慢性心力衰竭病人标准护理计划

1、 1 / 6 慢性心力衰竭病人标准护理计划 一、气体交换受损 （一）相关因素 1肺循环瘀血。 2肺部感染。 3不有有效排痰与咳嗽。 （二）主要表现 1劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 2咳嗽、咳痰、咯血。 3呼吸频率、xx异常。 （三）护理措施 1协助病人采取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3根据病人缺氧程度予以（适当）氧气吸入，一般缺氧12L/min，中度缺氧34L/min，严重缺氧及肺水肿46L/min。肺水肿病人用2030%酒精湿化氧气吸入。 4协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道畅通。 5教会病

2、人正确咳嗽与排痰方法： （1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。 （2）屏气35s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 6病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 2 / 6 7向病人/家属解释预防肺部感染法： 如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 二、心输出量减少 （一）相关因素 1心脏前负荷增加。 2心脏后负荷增加。 3原发性心肌损害。 （二）主要表现 1尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 2呼吸困难。 （三）护理措施 1严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min

3、，并限制水、钠摄入。 4准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。 5观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引进洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 三、体液过多 （一）相关因素 1静脉系统瘀血致毛细血管压增高。 3 / 6 2肾素-血管压紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 3肾灌注量减少，尿量排出减少。 （二）主要表现 1病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。 2尿量减少，xx。 3精神差，乏力，焦虑不安。 （三）护理措施 1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3

4、 g/d、轻度水肿5 g/d。 2抬高下肢增加静脉回流，减轻水肿。 3每周称体重2次。 4保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损与褥疮形成。 5协助病人做好生活护理，防止下床进跌倒。 6应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 四、活动无耐力 （一）相关因素 1心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。 2病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 3胃肠道瘀血引进食欲不振、进食减少。 4 / 6 （二）主要表现 1生活不能自理。 2生活持续时间短。 3主诉疲乏、无力。 （三）护理措施

5、 1鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 2根据心功能决定活动量： （1）心功能级： 避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 （2）心功能级： 避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 （3）心功能级： 严格限制体力活动。 （4）心功能级： 绝对卧床，生活护理由护士完成。 3逐渐增加活动量。告诉病人/家属限制活动的指征： 出现呼吸、脉搏加快，呼吸困难，发绀，出汗等；活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 4让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 5 / 6 5指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉

6、血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 五、预感悲哀 （一）相关因素 1疾病的影响。 2对治疗及预后缺乏信心。 3对死亡的恐惧。 （二）主要表现 1精神委縻、消沉、失望。 2容易激动。 3治疗护理欠合作。 （三）护理措施 1病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 2耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 3与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 4尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 5提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 6必要时录找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。 六、知识缺乏 （一）相关因素 6 / 6 1缺乏知识来源。 2认知能力有限。 3对疾病与治疗缺少了解。 （二）主要表现 1对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等。 2病人不能正确配合治疗与护理。 （三）护理措施 1选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识： （1）慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。 （2）慢性心力衰竭的诱因： 感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 （3）慢性心力衰竭常见症状： 呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应及时就医。 2饮食指导： 进食高蛋白、低盐低脂