4、手术室质量控制内容及标准[详]

1、四、手术室质量控制容及标准 （一）科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在科室执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超围执业。无虚假、医疗广告。根据手术间配备足够数量的手术室护士。在一切医疗行为中无收受红包。在一切医疗行为中无收受回扣。2、建立健全各项规章制度和岗位职责科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，手 术室核心制度重点是:人员进出管理制度（参观制度等:消毒隔 离制度;查对制度;病人安全管理制度（包括接送转运安全、手 术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等; 标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制

2、度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分 级制度;分级护理制度;病例书写基本规管理制度:临床用血审 核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品 借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理 制度等。本岗位的工作人员熟知其工作耿责与相关规章制度。重点1、医疗服务的可及性与连贯性。(1)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和 执行规的要求。(2)应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉 期间及麻醉后回访的具有连贯性。2、维护患者的合法权益，加强患者家属或代理人沟通。创造和谐医疗环境。(1)科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。(2)

3、保护患者的隐私权,尊重民族习惯，信仰。(3)医务人员应尊重患者的价值和信仰，以及维护患者和 家属权利。3、患者投诉与纠纷处理。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记 录及整改意见。4、患者评估。手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。患者评估的结果应记录在相应病历记录中。(三)患者安全目标与持续改进1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。(1)在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至稍同 时使用、性别、床号3种方法确认患者身份(2)建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段(3)手术室重点做好手术病人相关信息查对，手术用药

4、用 血查对,手术标本查对，手术过程中器械查对等，维护患者利 益,防医疗风险。2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(1)择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准 备工作应全部完成。(2)建立手术部位识别标志制度。(3)严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险 评估制度工作流程。3、提高用药安全。病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。4、防与减少患者跌倒、坠床时间发生，防与减少患者压疮发 生。建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。建立手术患者压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及 护理规。认真实施有效的预防压疮护理。5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患

5、者参与医疗安全活 动。医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度建立差错事故登记及分析制度,有登记分析薄；重视临界 事故。做好术后随访记录的登记。(四)急诊手术质量管理与持续改进1、加强急诊手术室质量管理，保障急诊手术安全设立独立的急诊手术书，急诊手术人员相对固定，独立排 班。急诊手术室能24小时满足临床需要。急诊手术室应有具体的负责人，负责急诊手术室的质量 控制。(4)急诊手术室记录控制符合手术室记录控制要求。急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要 求。(五)手术室质量与持续改进1、做好手术室病人术前准备,严格执行患者术前评估和查对 工作,规避手术

6、风险。手术室负责手术病人、手术间，手术人员的安排。择期手 术接照手术类别、手术间洁净分级等要求。择期手术应在术前一天送手术通知单，并做好手术器械 及物品准备。(3)做好手术前病人的查对，包括病人各种信息、诊断、手术 名称、手术部位、侧向，手术方式，输血全套结果、药物过敏 试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X线片及术中 标本的检验单等。(4)根据病情种类和手术方式及麻醉方式，认真评估患者病 情、手术受压部位皮肤情况、及手术在可能采取的治疗措施 和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估采取针对性 的保护措施。2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。手术全过程严格遵守无菌技术操作原则手术开始前

7、、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝 完后，对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器 械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。由手术护士、手术医师和麻醉师三方共同核对按照手术 护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱 落的螺钉、螺帽分别登记。(4)器械台上摆放按安全，使用方便,便于清点及确保不易污 染。手术过程中增减的物品应及时清点记录，手术台上失落 的物品，及时放于固定位置，以便清点。(6)进入体腔的纱布物品，必须有显影标记。(7)关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时，应及时 告知手术医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记录及 分析发生的可能原因及改进措施。3、手术

8、中用药和用血的查对。根据医嘱用药，用药前严格按照“三查八对”原则执行。手术过程中执行口头医瞩用药时要当场复述确认药品名 称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知 医生补开医嘱。手术台上有两种以上药物时应使用不同容器盛放并做好 标记，以免混淆(4)取血者要认真核对取血单上病人的、住院号、血型与病 历是否相符和所取的血液的种类。输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信 息。(6)输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血, 及时处理。血袋在手术间保留至病人离开，注明科室、病人及时间, 送血库存放24小时。4、手术病人术中安全管理(1)术前病人的体位摆放正确，安全约束病人。(

9、2)根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软 垫和其他防护措施。(3)全身麻醉病人术毕复期，予以适当约束，护士要在旁边 守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人至复室。(4)严格按照操作技术规使用电外科系统，正确选择负极 板的种类和防置的部位。5、手术标本管理。严格执行标本留取及送检的交接制度。手术中切除的任何组织未经手术负责医师的许可不得遗 弃或私自取走。术中切下的组织碎石做好标记，防止弄错病人、弄错部 位。(4)安全存放标本，确保标本不丢失、不变质、不毁损。负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登 记情况，确定无误后送病理科.6、手术术后管理。术毕手术间及时进行清洁消毒，手

10、术室工作区域留有患 者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台面等进 行清洁处理。术后手术器械置于密闭箱送消毒供应室统一管理，若在 手术室处置,则应按照相应处置验收标准执行。手术后废物、废水严格按照医疗废物处理条例分类 管理，标识清楚。术后标本安全存放，由专人负责送检，并留取标本进行登 记。术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测, 使其处于功能状态。(六)护理质量与持续改进1、加强手术室管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安 全及舒适的就医环境。(1)手术室环境整洁、安全、保持肃静,无大声喧哗。护理人员行为规，以便整洁,举止稳重,符合职业要求。(3)对待病人热情、礼貌、耐心、细心

11、、协助解决各种身心 问题。护士长管理到位,工作有计划及总结，资料记录规。区域布局合理。“三区”划分标识清楚，流程符合要求。2、护理工作制度，护土岗位职责，工作标准、流程和技术操 作规程。(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规按要求 组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理 常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续 改进。(2)护士知晓相关护理核心制度、岗位职责、操作规程。(3)护士落实护理制度、岗位耿责、操作规程。(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、 病历书写规与管理制度、危重病人抢救制度等核心制度。(5卜各级护理人员岗位耿责明确,按工作

12、质量标准落实到位。 3、护理人员严格执行护理技术操作规和常规，加强“三基三 严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达100%o(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划，措施有落实，有记录。(2)o基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务 和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护 理制度，确保病员的安全,提高护理工作质量。(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划。措施有 落实，有记录。(2)基本理论、基本知识、基本技能。合格率达100%o4、手术室工作以病人为中心，设置符合效益原则，人力资源 配置专

13、业化:主动配合临床，保证临床工作需要;有效落实护理 核心制度，确保病员的安全,提高护理工作质量。护理人员经过专业培训，手术业务配合熟练，能满足临床 需要。临床护理工作体现人性化服务,保护病人隐私。手术前实 行告知义务。(3)术前访视率达100% o(4)严格中心病人核查制度,手术物品做到清点。五查对。及 术中输液、输血、用药及药敏试验严格查对，记录完整。(5)库房物品放置规，标识清楚，账目相符，各种高质物品专人 管理，无责任性遗失及损坏。(6)仪器、设备做到。四定，性能良好，无责任性遗失及损坏。医疗应急系统转运正常，具有双路供电系统，保证手术需 要。用药、外用药分柜放置，标识清楚。(9)手术器

14、械准备合格率100%(10)科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和 效果反馈，记录完整。5、加强对急救药品及器械的管理，抢救设备，设施齐全完好, 急救仪器处于备用状态。各病区的抢救药品，仪器齐备,抢救车中药品器械、吸痰 器、呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。(2)抢救车实行专人管理，药品、药品定位放置，数量固定，补 充及时。(3)急救药品保存规，无裸装,无变质及过期，基数固定，有交 接、有记录。保证护理人员对急救仪器正确操作。6、加强护理缺陷管理，制定实施不良事件报告和管理制度(1)手术室有重大护理环节的管理制度，应急预案与处理程 序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应

15、。(2)制定预防不良事件的防措施，上报制度及流程，不良事件 报告100% o(3)护士认真执行医嘱，手术记录及时、准确，有签名。(4)药品分柜放置，标识明确。(5)严格执行查对制度。有手术核查制度和手术风险估制度,并有效落实。(6)输血前核查制度，输血操作规，输血过程实施监测并有记 录。(7)术前认真评估患者,积极采取措施，预防压疮发生。7、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规加强重点 环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准 预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。护士严格遵守无菌技术操作规程，无菌及时操作合格率 100% o各类手术安排

16、符合要求，无菌区封闭式管理,非工作人员 不得进入。(4)各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破 损。(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。有职业防护制度和措施,并有效落实。(8)术后物品处置规，特殊感染物处理符合国家要求。(七)医院感染防控与持续改进1、根据国家有关法律、法规、规章和规、常规，制定并落实 医院感染管理各项规章制度。按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规 格区分使用，平车每天清洁消毒并更换被服。手术使用无菌物品经洁净走廊进入手术室。手术后的废 物进入污染区。手术室门、分区隔断门保持关闭状态,按规定设置相应专 用通道。4、

17、手术器械及物品的医院感染防控。手术器械的日常医院感染防控要求。手术器械及试剂的采购必须有无菌检测合格报告或卫 生许可证书，由医院统一验证后手术室方能领取和管。根据不同器械的性能要求，对手术器械进行分类登记管理, 并正确放置手术器械包标识清晰、项目齐全，由消毒供应中心负责高 压蒸气灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次等标识。腔镜类手术器械（硬镜与软镜）的清洗、存放符合相关技术 规的要求。精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查 及保养。外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。无菌手术器械及物品医院感染防控。无菌手术器械及物品必须一用一灭菌。无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒

18、技术规要求。术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。使用后器械清洗消毒管理。使用后手术器械置于密闭箱送消毒供应室统一管理,若在 手术室处置,则应按照相应处置验收标准执行。使用后腔镜器械的清洗必须符合镜清洗消毒技术规的 有关要求。特殊感染（如；破伤风、气性坏疽、肮毒体等）手术必须制 定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措 施。手术后按医疗废物处理条例分类处置，般感染按标准预 防措施处置。消毒剂及灭菌设备管理。手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规 的要求进行监测，所有灭菌仪每月至少做一次生物监测，并 做好登记。快速灭菌器械的使用严格按照仪器使用说明书操作，不可 作为常规灭菌方法。快速灭菌后器械不能裸露的传送。使用的消毒剂、监测用的化