孙健教案-心律失常

1、文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.教师教案（20152016学年第1学期）课程名称：内科学授课题书旨环系统病（心律失新）授课对象：2012级自米典星学实验班 授课教师：孙健现称：教授吉林大学第一医院内科学教研室教案课程名称：内科学（循环系统疾病）授课教师孙健职称教 授授课对象2012级白求恩医学班授课时间授课地点2教（同光路南侧）2310授课章节题目第三章心律失常 Cardiac arrhythmia学时7学时课 型理论课使用教具多媒体与板书结合教学目的 教学要求1 .掌握各类心律失常的临床表现，心电图特点与治疗2 .熟悉心律失常的病因、发病机制与分类，抗心律

2、失常药物的分类与临床应用3 .了解心脏传导系统的解剖和常见心律失常的电生理检查，以及国内外的进展情况教学重点 教学难点 教学目标重点：各类心律失常心电图特点与治疗。特别是过早搏动、阵发性室上性心动过速、室 性心动过速、心房厥动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。难点：心电图的判读与识别 知识目标：掌握心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则 能力目标：掌握常见心律失常诊断与鉴别诊断的思路和方法 人文目标：了解心律失常的病因、机制进展概况及预防措施，树立医务工作者的责任感和使命感参考教材使用教材：王辰、王建安内科学第3版（8年制教材）人民卫生出版社2015.9参考教材：陈新著临床心律失常学（第2版

3、）人民卫生出版社2015.4学科进展内容L阅读各种心律失常心电图或幻灯片，掌握常见心律失常心电图改变。2 .通过多媒体或幻灯片了解起搏器和射频消融治疗心律失常的适应症和禁忌症。3 .讨论各种心律失常的诊断和治疗。1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编例.教学内容总体框架导言（时间）5分教学内容时间分 配及备 注5分钟5分钟设问：什么是心律失常？引出莎金的故事，为后续进展引出话题,“心律失常的爷爷”和“爷爷的心律失常”国外学者把房颤趣称为"the grandfather of arrhythmias 0 ,早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我7分钟（重点）8分钟（重点）在

4、动物体上直视房颤的发生，直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Enithoven）首次记录到房颤的心电3分钟2分钟图。房颔漫长而悠久的研究史，使其无愧于"the grandfather of arrhythmias M之称号。心律失常是临床的常见病，多发病，并介绍其定义：心脏冲动起源和传导异常引起的心律紊乱。第一节 概述（Introduction）夏习提问3分钟3分钟2分钟3分钟2分钟的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动者，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述,5年后，年仅52岁的莎翁溢然谢世。17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉哈维（William H

5、arvey）首次2分钟3分钟一、机制：冲动形成异常触发激动异位起搏点自律性增高5分钟3分钟5分钟授课内容心脏传导系统的解剖。一、机制(Mechanism)7分钟一、机制:冲动传导异常一、机制：冲动传导异常重点3分钟二、分类（Category）三、药物治疗（Pharmaceutical抗缓慢心律失常药物分类B肾上腺素能受体兴奋剂： 异丙肾上腺素、麻黄碱等。5分钟3分钟2分钟2分钟2分钟2分钟3分钟X-胆碱受体阻断剂：阿托品、山葭若碱,掌握要点心律失常的药物治疗2分钟3分钟6分钟小结（时间）3分重点布置作业教学目的教学重点教学难点教学进程解心律失常的分类、诊断对以下各有的学习具有极其重要的意义，应

6、重点掌握。1心律失常的分类2心律失常的药物治疗。第二节窦性心律失常(Sinus arrhythmia)1、掌握窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搪、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。2、r解窦房传导阻滞。窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点。1 .导言(时间)5分钟介绍窦性心律失常的分类窦性心律心电图特点:1、窦性P波:P波在I、H、avF导联直立,avR导联倒置2、P-R 间期 0. 12-0. 20S;机制3、P-P间期互差012-0. 16SP波频率60-100次/分一窦性心

7、动过速(sinus tachycardia)心电图特点:1、窦性心律2、P波频率100次/分病因生理因素:运动，情绪激动,饮酒，茶,咖啡等非心源性疾患:发热，贫血，甲亢,心肌炎，心力衰竭等某些药物：B受体兴奋剂，阿托品等治疗主要治疗原发病和去除诱因,5分钟3分钟3分钟5分钟3分钟5分钟5分钟2分钟5分钟7分钟重点5分钟5分钟重点5分钟重点3分钟5分钟5分钟5分钟3分钟2分钟5分钟8分钟10分钟重点5分钟4分钟4分钟10分钟重点6分钟3分钟3分钟10分钟重点7分钟2分钟必要时可用P受体阻滞剂或钙通道阻滞剂二、窦性心动过缓(sinus bradycardia)心电图特点：1,窦性心律2.P波频率6

8、0次/分，可有窦性心律不齐，P-P间期之差012- 0. 16s临床表现心悸，乏力，头短，晕厥，心衰，低血压，休克治疗 有症状者病因治疗， 可选用阿托品，B受体兴奋剂。三.病态窦房结综合征(sick sinus syndrome SSS )病因窦房结退行性变，冠心病，心肌病，结缔组织病，家族遗传等临床表现心肺肾供血不足表现：头暴，心悸，心衰，心绞痛，晕厥，少尿，阿斯综合症动态心电图1.24小时总窦性心律减少，V8万次2 . 24小时窦性平均心率减慢(60-62 次/分)3 .反更出现2.0-2. 5s长间歇食道电生理检查窦房结恢更时间21400ms校正的 SNRT2550ms5分钟5分钟3分钟

9、2分钟8分钟 难点5分钟4分钟4分钟8分钟重点8分钟重点3分钟窦房传导时间> 120ms治疗> 1 .病因治疗> 2.药物治疗：P 1兴奋剂，M受体拮抗剂，> 非特异兴奋传导促进剂> 3 ,安装人1：起搏器更习提问心律失常的分类讲授总时间90分钟授课内容1、窦性心动过速：心电图特点，临床意义°2、窦性心动过缓:心电图特点,临床意义,3、病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。掌握要点1、窦性心动过速和窦性心动过缓：心电图特点，临床意义.2 病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。举 例提 问1、窦性心动过速：心电图特点2、病态窦房结综合征临床表现，心

10、电图特点。3 .小结(时间)3分窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征的临床多见，应重点掌握其特点。4 .布置作业1、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2.病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。第三节 房性心律失常(Atrial arrhythmia)教学目的 1熟悉房颤的病因、心电图特点，治疗方法。2、了解房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点、治疗手段。3、J'解房室交界区性期前收缩、房室交界区性逸搏与心律、非阵发性房室交界区性心动过速、与房室 交界区相关的折返性心动过速的病因、临床表现及心电图特点、治疗要点。教学重点熟悉房颤的病因、掌握心电图特点，治疗方法

11、。教学难点 1.房颤的病因、心电图特点2.房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点教学进程1 .导言（时间）5分钟夏习提问窦性心律失常的分类窦性心动过速的诊断2 .讲授总时间90分钟授课内容一房性期前收缩(atrial premature beats)临床表现（1）心悸和心跳停顿（2）听诊：提前出现的心搏伴S1亢进。有代偿间歇心电图特征：（1）P波提前出现，形态与窦性p波不同（P'）（2） P-R>0. 12s,房早出现较晚，可正常下传心室：过早，因房室传导系统处于相对不应期，P-R延长，如处于有 效不应期,房早未下传。（3） QRS波群多为室上性，但较早房早传到房室传导系

12、统，由于束支反应性不一致，一侧束支已脱离不应期,而另一 侧束支处于不应期，形成增宽的QRS波群,称室内差异性传导.（4）代偿间歇多不完全。治疗偶发房性期前收缩或症状不明显者，不必治疗<2>影发房性期前收缩或症状明显者或有房速或房颈，可用I类或HI类抗心律失常药二.房性心动过速（atrial tachycardia）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞疝和心功能不全发作<2）可引起心动过速性心肌病：心脏扩大、射血分数下降和慢性心力衰竭°房性心动过速分类（1）自律性房性心动过速的临床表现、心电图特点及治疗。（2）折返性房性心动过速。（3）紊乱性房性心动过速。治疗（1

13、）房速发作期治疗：心脏结构功能正常，选择胺碘酮（150mg）或普罗帕酮（70mg）静脉注射，继之静脉滴注维 持。也可用维拉帕米、地尔破卓，心功能不全选胺硬的或洋地黄广静脉注射：（2）预防房速更发：（3）射频电消融：单.源性房速频发或持续无休止发作。三.心房扑动（atrial flutter）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）如房扑室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）持续性房扑可形成血柱心电图特点1 .P波消失，代之以裾齿状F波，通常于H、川、avF或VI导联最明显，F波之间常无等电位线，频率 250350 次/分2,心室率规则或不规则，F波与QRS波传导比例可

14、固定或不固定. F波与QRS波传导比例46:1时,提示 伴有房室传导阻滞3. QRS波群与窦性相同，也可因室内差异传导而畸形治疗（1）控制心室率：首选维拉帕米或B受体阻滞剂地尔硫卓，心功能不全选洋地黄控制心室率：（2）转苴窦性心律：HI类抗心律失常药（3）射频电消融：豆发的阵发性房扑或持续发作，峡部依赖性房扑成功率高。（4）预防血栓栓塞：华法林四.心房颔动（atrial fibnlation）0.8%10 million病因（1）心脏瓣膜病、甲状腺功能异常（2）高血压性心脏病、慢性心包炎（3）冠心病和肺源性心脏病、酒精性心肌病<4）特发性房颤临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心

15、功能不全发作（2）室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）房颔可形成血栓<4）心音强弱不等，节律不整，脉搏短细心电图特点LP波消失，代之以形态，波幅，间隔绝对不规则的f波，频率多在350600次/分2 .R-R间期绝对不规则，当室率<60次/分时为缓慢型房颜：室率> 100160次/分时为快速型房颤，3 . QRS波与窦性相同，心室率过快时易发室内差异传导机制治疗原则（1）室率控制（2）节律控制房颉的治疗方法：豆律电旦律适应症：血液动力学障碍或药物夏律无效及不适用的房颤药物且律适应症：主要适用持续时间1周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动（3）预防血栓栓塞<4）射频消融术

16、3、心房扑动：临床表现、心电图特点掌握要点心房颤动：（1）病因。（2）临床表现及心电图特点。（3）治疗方法。举 例小结（时间）3分第四节房室交界区性心律失常（Atrioventrcular juctional arrhythmia）房室交界性期前收缩二.交界性逸搏与逸搏心律三、非阵发性房室交界区性心动过速（Nonparoxysmal atrioventricual junctional tachycardia）四、房室结折返性心动过速（AVNRT）心电图特点> 心率：150-250次/分，节律规则：> QRS波形室上性，或因室内差传或原来存在束支传导阻滞可增宽：> P波为逆行

17、性（IK Ilk avF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P与QRS波群保持恒定关系:> 起始突然，通常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作。机制治疗（1）更律治疗：心功能及血压正常者用刺激迷走神经的方法;药物用腺昔或钙通道拮抗剂维拉帕米或B受体阻滞剂或普罗帕胴，心功能不全选洋地黄控制心室率：食道心房调持可终止发作。（2）预防更发<3）根治治疗-射频电消融c第五节预激综合征（Preexcitation syndrome）教学目的熟悉预激综合征心电图特点及其治疗方法。教学重点预激综合征的发生机制，心电图特点。教学难点预激综合征心电图特点及其治

18、疗方法教学方法讲授及课堂互动教学进程更习提问 1 .房颤的心电图特点2 .预激综合征的心电图特点讲授总时间 90分钟授课内容1、侦激综合征的病因，临床表现，心电图，治疗2、室性期前收缩：病因、临床表现、心电图检查、治疗。3、室性心动过速、病因、临床表现、心电图检查、处理。4、心室扑动与心室颤动、心电图检查、临床表现。1 .导言（时间）5分钟心电图特点（1） P-R 间期<0. 12s：（2） QRS波群起始部粗钝（波）：QRS时限延长至0. 11s以上：（3） T波与QRS主波方向相反> 按胸导QRS形态，预激可分为A、B两型。> A型：波和QRS波在各胸导均向上：>

19、B型：波和QRS波在VI导联向下，左胸导联向上四、房室折返性心动过速（AVRT）> 通常由一个房早、室早触发，心率：150-250次/分，节律规则：> QRS波形室上性，或因室内差传或原来存在束支传导阻滞可增宽：> P'位干于QRS波群之后绝对与QRS波不重叠，R- P' >70ms, R- P'间期< P' R间期，P'与QRS波群保 持1:1恒定关系：> 刺激迷走神经心动过速终止。治疗（1）发作期治疗：3AVRT治疗同A-AVRT,可选用静脉普罗帕酮，如无效同步电红律；显性预激并发房扑或房颤，血液动 力学稳定静脉普

20、罗帕酮或胺硬崩，不稳定同步电红律：洋地黄控制心室率：食道心房调搏可终止发作。<2）射频电消融：为预激综合征一线治疗方法。第六节室性心律失常（Ventrcular arrhythmia）教学目的 熟悉室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动的病因及心电图特点以及室性心动过速、心室颤动的处理 方法。教学重点 室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动的心电图特点。教学难点室性心动过速心电图特点及其治疗方法。病因（1）各种器质性心脏病（2）心脏结构和功能正常（3）药物作用（4）电解质紊乱：低钾、低铁血症临床表现（1）心悸、心跳停顿咽喉牵拉不适，长期频发室早者可引起心脏扩大和心功能不全。（2心脏听诊闻及提

21、前出现的心搏，S1增强，之后出现长间歇。心电图特征1、提前出现的宽大畸形的QRS波,时限常20.12秒;ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反2、室性期前收缩与其前窦性搏动之间期恒定。常无相关P波3、常有完全性代偿间歇4、室性早搏的类型：> 室早二联律,三联律，四联律，> 多源性室早，> 多形性室早> RonT现象治疗（1）无器质性心脏病患者：偶发无需用药或B阻滞剂，频发室早有症状可普罗帕朋、美西律：（2）器质性心脏病患者：胺碘酮有良好效果，可长期用B阻滞剂、ACEI'ARB降低心源性死亡率。（3>急性心肌缺血或梗死患者：及早再灌注治疗，如再灌注治疗前

22、有室早者，应静脉注射胺碘酮，补钾、补铁用B阻滞剂。心梗后或犷张型心肌病室早，EF<35$,按CRTD.（4）特殊部位的室早：右室流出道、主动脉窦部、左室间隔部，做射频消融术°二、室性心动过速(ventricular tachycardia)病因（1）各种器质性心脏病（2）部分室速发生于心脏结构和功能正常者，称为特发性室速<3）离子通道疾病临床表现（1）可引起心脏扩大和心功能不全，常有血液动力学障碍。（2）急性肺水肿、心源性呈厥、心源性猝死。心电图特征：（1）快速持续3个或3个以上的室性异位激动：（2）心室率>100次/分,节律整齐或轻度不整齐:（3） QRS 波群增

23、宽 OO. 12s）：（4）有继发ST-T改变：（5）心房独立活动与QRS波群无固定关系形成房室分离.偶尔少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获:<6）可有室性融合波：应与伴有室内差异传导的室上性心动过速鉴别介绍常见的室性心律失常和临床意义。三.心室扑动与心室颤动临床表现意识丧失，抽搐，心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出，呼吸不规律或停止，瞳孔散大，对光反射消失掌握要点1 .室性期前收缩(1)病因。(2)临床表现及心电图特点。(3)治疗方法。2 .室扑：临床表现及心电图特点。治疗方法。3 .室颤：临床表现及心电图特点。治疗方法。举 例提 问1 .室速的心电图特点2室颤临床表现及心电图特

24、点。3 .小结(时间)3分室性心律失常临床多见，应重点掌握其特点。4 .布置作业1、室性期前收缩心电图特点，临床意义和治疗。2室颤的心电图特点。第七节 心脏传导阻滞(atroventrcular arrhythmia)一、房室传导阻滞(atrioventricular block AVB)夏习提问1.室性心律失常的常见类型2 .室颤的临床表现讲授总时间90分钟授课内容1、房室传导阻滞：病因、临床表现、心电图表现、治疗。2、室内传导阻滞：病因、心电图特点、治疗目的要求。3 ,心律失常药物的分类和主要代表药物教学目的1、熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点。2、r解心脏传导阻滞的治疗目的要求。3. 解抗心律失常药物的分类、主要代表药物及快速性心律失常的非药物治疗。教学重点熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点。教学难点各种房室传导阻滞机制，二度】型房室传导阻滞、二度II型AVB （莫氏II型）心电图特征教学方法讲授及课堂互动教学进程导言（时间）5分钟机制临床表现> I度AVB无症状，n度AVB有心悸，高度及完全性AVB有心衰、心绞痛、晕厥、甚至阿-斯综合征。> I度AVB听诊S1减弱> H度AVB有心搏脱落>