《多发伤护理查房》

1、多发伤多发伤护理查房护理查房 总纲总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理护理概述概述致伤因素致伤因素死因特点死因特点临床表现临床表现临床特点临床特点治疗护理原则治疗护理原则救治进展救治进展相关护理相关护理入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价总结总结概述（多发伤）概述（多发伤）v由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLANDDOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。伤均称为多发性损伤。 vNatoNato野战外

2、科学指出多发伤患者常有多个脏器或野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 v我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为

3、准确不足之处是对足之处是对“较严重的较严重的”界定不明确。界定不明确。致伤因素致伤因素创伤创伤其他其他城市第五死因，农村第四死因城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器：机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸报告预测到报告预测到20202020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。死亡人数。死因特点死因特点伤后数分钟伤后数分钟 50%50%伤后伤后6868小时小时30% 30% 伤后数天或数周伤后数天或数周20%20%临床表现 7严重多发性损伤常为剧烈的、全

4、身性的、严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点临床特点v 生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高v 休克发生率高休克发生率高v 严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高v 容易漏诊容易漏诊v 多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题v 伤后并发症感染和并发率高伤后并发症感染和并发率高治疗护理原则治疗护理原则 急救顺序（急救顺序（VIPC)VIPC)手术顺序及方式手术顺序及方式手术后的监测及处理手术后的监测及处理多发伤救治进展多发

5、伤救治进展1院前院前2急诊科急诊科3专科监护专科监护急诊急诊救治救治4 4创伤病房创伤病房专业救护队伍专业救护队伍院内救治、手术院内救治、手术重症监护重症监护康复治疗及锻炼康复治疗及锻炼 多发伤救治进展多发伤救治进展1输液量输液量2输液种类输液种类液体液体复苏复苏大量输液大量输液限制输液限制输液晶体晶体代血浆代血浆 全血或血浆全血或血浆多发伤救治进展多发伤救治进展1基本目标基本目标2 DC 预防控预防控 制方法制方法快速停止体腔内出血快速停止体腔内出血阶段性生理复苏阶段性生理复苏初始简化手术初始简化手术继续复苏继续复苏 确定性手术确定性手术相关护理相关护理v1 1、休克的处理：补充有效循环血量

6、是成功的关键。、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。容量。v2 2、防止窒息。、防止窒息。v3 3、各脏器系统损伤的处理原则、各脏器系统损伤的处理原则v4 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。、胸部损伤，呼吸困难的处理。v5 5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。v6 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。v7 7、骨科处理：多

7、发伤者、骨科处理：多发伤者90%90%合并骨折，骨折本身合并骨折，骨折本身 即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。扩展知识-颅脑外伤u 颅脑损伤是指颅脑在外颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，力的作用下所致的损伤，约占全身损伤的约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交死率均居首位。多见于交通事故、工矿作业等，其通事故、工矿作业等，

8、其中心问题是脑损伤，且往中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时往与头皮、颅骨损伤同时发生。发生。正常与异常-信号不均影像与解剖-根据断面看断面未然与已然-脑疝的早期发现v 占位效应引起的脑组织移占位效应引起的脑组织移位位v 影像上识别脑疝的关键是影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化看脑池的变化扩展知识-脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤(spinal cord injury)(spinal cord injury)常由脊柱骨折、脱位，常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。脊髓损伤是重要的致残因素，伤、挤压

9、伤和枪伤。脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。在中医学属外伤瘀血所致碍。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛腰痛”、“痿证痿证”、“癃闭癃闭”等病证范畴。等病证范畴。脊髓损伤的病理改变可分为四级v ( (一一) )脊髓横断脊髓横断 见于严重的脊柱骨折服位，火器性椎管贯通见于严重的脊柱骨折服位，火器性椎管贯通伤，锐器伤割断等。伤，锐器伤割断等。v

10、 ( (二二) )脊髓震荡脊髓震荡 组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组织退变，但不形成坏死性，可自行完全恢复。织退变，但不形成坏死性，可自行完全恢复。v ( (三三) )不完全性各髓损伤不完全性各髓损伤 脊髓中心出血、水肿较轻，其继发脊髓中心出血、水肿较轻，其继发损伤较轻且为进行性损伤较轻且为进行性. .但灰白质中可部分坏死软化，故可白但灰白质中可部分坏死软化，故可白行恢复但不能完全恢复。行恢复但不能完全恢复。v ( (四四) )完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 大多数在最初大多数在最初6868小时内，脊髓中心小时内，脊髓中心有出血、水肿，但尚未坏死，周围

11、白质尚好。之后继发进有出血、水肿，但尚未坏死，周围白质尚好。之后继发进行性的水肿，微循环障碍，自内基、神经递质的改变，直行性的水肿，微循环障碍，自内基、神经递质的改变，直至脊髓坏死。至脊髓坏死。查体查体v一般体检：一般体检： T T、P P、R R、BPBP、神志、瞳孔等全身评估、神志、瞳孔等全身评估v神经系统：神经系统： 意识状态与精神状态意识状态与精神状态 脑神经脑神经 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经 神经反射神经反射 自主神经自主神经 v骨科专科体检：胸廓骨科专科体检：胸廓挤挤压压征等征等v下面有请吴晓晶介绍病史下面有请吴晓晶介绍病史多发伤多发伤病史汇报病史汇报 吴晓晶吴晓晶入院情况

12、介绍入院情况介绍v 患者患者，男，男，6464岁，于岁，于06-17 15:0306-17 15:03因车祸致因车祸致昏迷，醒后诉昏迷，醒后诉多处疼痛不适、头皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛多处疼痛不适、头皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛为为主主，活动受限，活动受限，120120急救送来我院，急救送来我院，途途中无再次昏迷、中无再次昏迷、呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急诊检查后清创缝呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急诊检查后清创缝合合后后收住入收住入神经外科。入神经外科时生命体征：神经外科。入神经外科时生命体征： P98 P98次次/ /分分 、R19R19次次/ /分分 、BP85/58m

13、mHgBP85/58mmHg，双侧瞳孔等大等双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧颞顶部见圆，光反射灵敏，左侧颞顶部见5cm5cm，横行创口，活动，横行创口，活动出血，颈软，左肘部见创口，活动出血，左侧胸壁压痛出血，颈软，左肘部见创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征（明显，骨擦音，胸廓挤压征（+ +），两肺呼吸音粗），两肺呼吸音粗 ，腹，腹平软，肝脾肋下未及，腰背部压痛明显，翻身困难，双平软，肝脾肋下未及，腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉障碍下肢感觉障碍入院情况介绍入院情况介绍v头颅头颅+ +胸部胸部+ +腹部腹部+ +腰椎腰椎CTCT示：蛛网膜下腔出血；示：蛛网膜下腔出血；头

14、皮挫伤；肺挫伤；肺出血头皮挫伤；肺挫伤；肺出血 ；胸腔积液胸腔积液； T12 T12压缩性骨折；压缩性骨折； 入院情况介绍入院情况介绍v诊断：诊断：多发性创伤多发性创伤 1 1、创伤性休克、创伤性休克 2 2、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出 血血 、头皮挫裂伤头皮挫裂伤 3 3、左侧多发性肋骨骨折、左侧多发性肋骨骨折 4 4、肺挫伤、肺挫伤 肺出血肺出血 5 5、左侧胸腔积液、左侧胸腔积液 6 6、T12T12压缩性骨折压缩性骨折 7 7、脊髓创伤、脊髓创伤 v 8 8、多处软组织挫裂伤、多处软组织挫裂伤入院入院诊疗经过诊疗经过v患者入院后给予监护生命体征、吸氧、肋骨固定

15、患者入院后给予监护生命体征、吸氧、肋骨固定带固定、开放两条静脉通道，补液扩容、止血、带固定、开放两条静脉通道，补液扩容、止血、防感染、神经营养支持等防感染、神经营养支持等。病人血压下降、病人血压下降、尿量尿量减少、减少、氧饱和度氧饱和度95%95%以下，病情较重以下，病情较重当日即当日即转入转入ICUICU进一步监护治疗。进一步监护治疗。入监护室情况介绍入监护室情况介绍 入室时入室时T T：36.136.1C C，P P：100100次次/ /分，分，R R：2222次次/ /分，分，BPBP：67/50mmHg67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌神清、精神差，痛苦貌。左侧左侧颞顶部见颞顶

16、部见5cm5cm，横行创口，活动出血，横行创口，活动出血；左肘部见创左肘部见创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征（挤压征（+ +）；两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗；腰背部压痛明显，腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉翻身困难，双下肢感觉及及运动障碍运动障碍。患者舌紫、苔。患者舌紫、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。BradenBraden评分评分1212分，分，属重度发生压疮危险患者。属重度发生压疮危险患者。v予心电监护，吸氧、抗炎、扩容升压、抗休克，大予心电监护，吸氧、抗炎、扩容升压、抗休克，大剂量激素冲击，清创缝

17、合，胸部多头带固定，密切剂量激素冲击，清创缝合，胸部多头带固定，密切观察患者生命体征。予颈内深静脉置管、动脉置管，观察患者生命体征。予颈内深静脉置管、动脉置管，持续监测持续监测ABPABP。v颈内深静脉和左桡动脉置管颈内深静脉和左桡动脉置管演变过程演变过程v患者入室后躁动较甚，持续镇痛、镇静，镇静评分患者入室后躁动较甚，持续镇痛、镇静，镇静评分 在在3-53-5分之间。分之间。v反复查血气分析示反复查血气分析示HBHB进行性下降，复查头颅进行性下降，复查头颅+ +胸部胸部+ +腹部腹部CTCT显示：双侧胸腔积液加强明显增多显示：双侧胸腔积液加强明显增多，予大，予大量输血扩容量输血扩容v6 6月

18、月1818日，休克症状已予纠正日，休克症状已予纠正v6 6月月1919日，请胸外科会诊，并予行胸腔闭式引流日，请胸外科会诊，并予行胸腔闭式引流v6 6月月2020日，停镇痛、镇静剂应用日，停镇痛、镇静剂应用演变过程演变过程v6 6月月2121日日双下肢感觉、远端障碍双下肢感觉、远端障碍明显改善明显改善v6 6月月2424日查胸部日查胸部CTCT，示大量腹水，予腹腔引流，示大量腹水，予腹腔引流辅助检查：辅助检查：vCT:6CT:6月月1717日日辅助检查：辅助检查： CT CT：v6 6月月1717日日 CTCT示：左侧多发性肋骨骨折示：左侧多发性肋骨骨折辅助检查：辅助检查： 血气分析：血气分析

19、： 6 6月月1717日晚日晚反复复查血气分析显示血红蛋白进行性下反复复查血气分析显示血红蛋白进行性下降，予输注红细胞悬液降，予输注红细胞悬液6U6U，血浆，血浆1175ml1175ml，冷沉淀，冷沉淀，复查头颅复查头颅+ +胸部胸部+ +腹部腹部CTCT显示：双侧胸腔积液加强显示：双侧胸腔积液加强明显增多明显增多辅助检查：辅助检查：v血常规及生化检查：血常规及生化检查：辅助检查：辅助检查：v6 6月月2424日日, ,腹部腹部CTCT显示大量腹水显示大量腹水护理诊断护理诊断措施措施. .评价评价陈红霞陈红霞护理诊断护理诊断 护理护理诊断诊断u有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险u便秘

20、便秘u皮肤完整性受损皮肤完整性受损u有再出血的危险有再出血的危险u疼痛疼痛u体液不足体液不足u清理呼吸道无效清理呼吸道无效u气体交换受损气体交换受损u体温升高体温升高u恐惧恐惧u自我形象紊乱自我形象紊乱护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P1:I:O:体液不足体液不足-与失血过多有关（与失血过多有关（6月月17日）日）u迅速建立中心静脉与外周静脉通路迅速建立中心静脉与外周静脉通路u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水快速输入胶体、等渗盐水u密切监测中心静脉压、血压变化密切监测中心静脉压、血压变化 预期目标：预期目标：12小时内体液不足

21、得到纠正小时内体液不足得到纠正评价：评价：6月月18日日08:00血压恢复至正常血压恢复至正常 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与胸部创伤有关（与胸部创伤有关（6月月17日）日）u密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果u保持呼吸道通畅，按需吸痰保持呼吸道通畅，按需吸痰u病情允许时，抬高床头病情允许时，抬高床头u给予雾化吸入给予雾化吸入BidBid，以及化痰药物氨溴索，以及化痰药物氨溴索q8hq8h运用运用u患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：有效咳嗽预期目标：有效咳嗽

22、 评价：评价： 6月月18日患者能有效咳嗽，掌握方法日患者能有效咳嗽，掌握方法护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P3:I:O:气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤有关（与肺挫伤有关（6月月17日）日）u予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅及时吸出痰液，保持呼吸道通畅u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2SPO2，血气分析的变化，血气分析的变化u指导病人练习有效咳嗽方法指导病人练习有效咳嗽方法u指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸 预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常预期目标：显示

23、有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常评价：患者目前生命体征平稳，评价：患者目前生命体征平稳，SPO2正常正常护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P4:I:O:皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关（与外伤有关（6月月17日）日）u受压部位给予减压贴应用受压部位给予减压贴应用u使用气垫床使用气垫床u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触u加强营养加强营养u保持伤口清洁干燥，及时换药保持伤口清洁干燥，及时换药 预期目标：受损处皮肤愈合预期目标：受损处皮肤愈合评价：评价：6月月20日患者伤口愈合良好，无压疮日患者伤口愈合良好，无压疮护理诊断、措施、评价护理诊断

24、、措施、评价P5:I:O:有再出血的危险有再出血的危险-与血小板降低有关（与血小板降低有关（6月月17日）日）u给予输血输液给予输血输液u制动制动u密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化u动态监测血小板变化动态监测血小板变化 预期目标：无再出血发生预期目标：无再出血发生评价：至转科前无再出血发生评价：至转科前无再出血发生护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P6:I:O:疼痛疼痛-与外伤有关（与外伤有关（6月月17日）日）u遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用u积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛积极治

25、疗原发病，降低颅内压，减轻头痛u保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔 预期目标：镇痛评分预期目标：镇痛评分34分分评价：患者安静评价：患者安静护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P7:I:O:有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险-与骨折、制动有关（与骨折、制动有关（6月月18日）日）u双下肢气压治疗双下肢气压治疗u药物应用药物应用u被动肢体按摩被动肢体按摩u密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度 预期目标：无深静脉血栓形成预期目标：无深静脉血栓形成评价：患者转科前未发生深静脉血栓评价：患者转科前未发生深静脉血栓护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P8:I:O:便秘便秘-与应激有关（与应激有关（6月月18日）日）u遵医嘱予中药汤剂遵医嘱予中药汤剂u予富含高纤维的流质予富含高纤维的流质u充足的水分，保持大便通畅充足的水分，保持大便通畅u予环形按摩腹部予环形按摩腹部u提供适宜的排便环境提供适宜的排便环境预期目标：患者无便秘发生预期目标：患者无便秘发生评价：评价：6月月20日患者解大便一次日患者解大便一次护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P9:I:O:体温升高体温升高-与感染有关（与感染有关（6月月20日）日）u遵医嘱予有效抗生素、甲强龙