风湿免疫病的手术和药物治疗（52页）

1、 类风湿关节炎类风湿关节炎l （RA）l是一种累及是一种累及周围关节周围关节为主的多为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为征性的症状为对称性、周围性多个对称性、周围性多个关节慢性炎性病变关节慢性炎性病变，临床表现为受，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，呈累关节疼痛、肿胀、功能下降，呈持续、反复发作过程。持续、反复发作过程。主要病理改变为主要病理改变为慢性滑膜炎慢性滑膜炎感感染染因因子子遗遗传传倾倾向向？病毒病毒支原体支原体细菌细菌HLA-DR等多基因等多基因遗传遗传RA【发发 抗原抗原HLADR复合物复合物T淋巴细胞淋巴细胞B淋巴细胞淋巴细胞细胞

2、因子细胞因子抗体抗体免疫复合物免疫复合物炎症炎症l 急性期为渗出和急性期为渗出和细胞浸润。慢性细胞浸润。慢性期形成许多绒毛期形成许多绒毛样突起，侵入软样突起，侵入软骨和软骨下骨质，骨和软骨下骨质，造成造成关节破坏、关节破坏、关节畸形关节畸形、功能、功能障碍。障碍。滑膜炎滑膜炎 1.晨僵晨僵2.痛与压痛是最早的症状，最常见的痛与压痛是最早的症状，最常见的部位是腕、掌指关节、近端指间关节。部位是腕、掌指关节、近端指间关节。呈对称性、持续性。呈对称性、持续性。关关节节表表现现关关节节表表现现3.关节肿关节肿 4.关节畸形关节畸形多见于晚期病变多见于晚期病变级：能照常进行日常活动和各项工作级：能照常进

3、行日常活动和各项工作 级：可进行一般的日常生活和某种职级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他活动受限业工作，但参与其他活动受限 级：可进行一般的日常生活，但参与级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他活动受限某种职业工作或其他活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限均受限5.特殊关节受累表现特殊关节受累表现颈椎，肩、髋关节，颞颌关节颈椎，肩、髋关节，颞颌关节关关节节功功能能障障碍碍分分级级l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022l10、低头要

4、有勇气，抬头要有低气。2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022 11:29:04 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月10日星期一2022-1-102022-1-102022-1-

5、10l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-102022-1-10January 10, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101.1.类风湿结节位于类风湿结节位于关节隆突及受压部位关节隆突及受压部位2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎关关节节外外的的表表现现肺肺间间质质病病变，变，结结节节样样改改变，变，胸胸膜膜炎炎关关节节外外的的表表现现l4.4.心包炎心包炎l5.5.

6、胃肠道症状与服药有关胃肠道症状与服药有关l6.6.肾较少累及肾较少累及l7.7.神经系统脊髓和周围神经神经系统脊髓和周围神经l8.8.血液系统贫血血液系统贫血l9.9.干燥综合征干燥性角膜炎干燥综合征干燥性角膜炎关关节节外外的的表表现现一、血象血象二、血沉二、血沉三、三、CRP四、四、RF五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体六、关节滑液六、关节滑液l七、七、关节关节X X线检查对本线检查对本病的诊断，关节病变的分病的诊断，关节病变的分期，监测病变的演变均很期，监测病变的演变均很重要。表现为重要。表现为期骨质疏期骨质疏松，松，期关节间隙变窄，期关节间隙变窄，期关节面虫蚀样破坏，期关节面虫蚀样

7、破坏，晚期出现关节脱位和纤维晚期出现关节脱位和纤维性、骨性强直（性、骨性强直（期）。期）。l八、类风湿结节的活检类风湿结节的活检1.晨僵每天持续晨僵每天持续1 1小时，大于小时，大于6 6周。周。2.有有3个或个或3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6周周3.腕、掌指、近端指关节肿至少腕、掌指、近端指关节肿至少6周周4.对称性关节肿至少对称性关节肿至少6周周5.有皮下结节有皮下结节诊诊断断标标准准6.手手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）隙的狭窄）7.类风湿因子阳性（大于类风湿因子阳性（大于1：20）在上述在上述7项中项中4项者即可诊断。项者即可

8、诊断。诊诊断断标标准准强强直直发发生生脊脊柱柱炎炎银银屑屑病病关关节节炎炎SLE风风湿湿性性关关节节炎炎其其它它原原则则1.控制症状控制症状2.控制疾病的发展控制疾病的发展3.促进已破坏的关节骨的恢复，并改善其功能促进已破坏的关节骨的恢复，并改善其功能休息休息关节制动关节制动功能锻炼功能锻炼物理治疗物理治疗一一般般治治疗疗l一）改善症状药：一）改善症状药：（一）非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NDAID）l常用药有常用药有l.布洛芬布洛芬1.22.4g/dl.萘普生萘普生0.51.0g/d1.0g/dl.双氯灭痛双氯灭痛75150mg/d150mg/dl.消炎痛消炎痛75100mg/d100mg/

9、dl应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。lCOX抑制剂分类抑制剂分类1.非选择性：抑制非选择性：抑制COX1和和COX22.选择性：选择性抑制选择性：选择性抑制COX2萘丁美酮、美洛昔康、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布l1.传统传统NSAID经济实惠，多数病人经济实惠，多数病人可以接受可以接受l2.选择性选择性COX2抑制剂高效安全，抑制剂高效安全，是临床较佳选择是临床较佳选择l3.昔布类药物的胃肠道安全性更佳昔布类药物的胃肠道安全性更佳l4.早晨小剂量激素，晚上一次长效早晨小剂量激素，晚上一次长效NSAID风湿

10、性疾病l1.大剂量激素l2.尼美舒利和甲氨喋呤联合治疗l3.罗非昔布l(二二)慢作用抗风湿药可控制病情进展慢作用抗风湿药可控制病情进展1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）2.柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶3.金制剂金制剂4.青霉胺青霉胺 5.雷公藤总甙雷公藤总甙5.硫唑嘌呤硫唑嘌呤 6.环磷酰胺环磷酰胺7.环孢素环孢素（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素适用于有关节外症状或关节炎不能控制者适用于有关节外症状或关节炎不能控制者lNSAID药物不能耐受和/或达不到效果时l小剂量应用l短程应用l口服或关节腔内注射l注意不良反应：骨质疏松、糖尿病、HPA轴抑制、感染、皮肤改变、白内障及青光眼、精神症状三、外科手术治

11、疗外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除术包括关节置换和滑膜切除术l活动判断：临表、活动判断：临表、ESR、CRP等等l预后：预后：l 1.关节内关节内关节外关节外l 2.起病重起病重隐袭隐袭l 3.起病小关节受累起病小关节受累大关节受累大关节受累l 4.RF阴性阴性 RF阳性阳性l 5.年轻者中，男年轻者中，男女女l 6.实验室指标判断实验室指标判断l早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，可以控制病情。可以控制病情。Systemic Lupus Erythematosusl是一种临床表现有多系统损害症状的慢性 系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗 体为主的大量不

12、同的自身抗体。一一.遗传遗传多基因遗传多基因遗传HLA-DR等等二二.环境环境阳光阳光药物药物 微生物微生物雌激素雌激素l一 致病性自身抗体l二 致病性免疫复合物l三 T细胞和NK细胞功能失调 +Sex hormoneEnvironmental FactorsHelper T cell activityHyperactivated B cellImmune complex Self antibodyself antigensMultiple system involvementvasculitisl本病主要病理改变为炎症反应和血管炎症反应和血管异常l狼疮肾炎分型 1 正常或轻微病变型 2 系膜

13、病变型 3 局灶增殖型 4 弥漫增殖型 5 膜性病变型 6肾小球硬化型 一一 全身症状全身症状 发热发热 乏力乏力 疲倦疲倦 体重下降体重下降 l1 蝶型红斑l2 盘状红斑l3 光过敏l4 口腔溃疡l5 脱发l6 雷诺现象l三三 浆膜炎：胸腔积液浆膜炎：胸腔积液 心包心包积液积液l四四 肌肉骨骼：肌肉骨骼： 关节痛关节痛 肌肌痛痛l五五 肾：蛋白尿肾：蛋白尿 管型尿管型尿l六六 心血管：心包炎心血管：心包炎 心肌炎心肌炎七七 肺：胸腔积液肺：胸腔积液 狼疮肺炎狼疮肺炎 间质性肺炎间质性肺炎八八 神经系统：神经症神经系统：神经症 精神症精神症九九 消化系统：消化系统：十十 血液系统：溶贫血液系统

14、：溶贫 白细胞、淋巴细胞、白细胞、淋巴细胞、 血小板减少血小板减少十一十一 抗磷十脂抗体综合征：血栓形成、抗磷十脂抗体综合征：血栓形成、习惯性习惯性 流流 产、血小板减少、抗产、血小板减少、抗 磷脂抗体阳磷脂抗体阳性性十二十二 干燥综合征干燥综合征十三十三 眼眼l一 一般检查 血、尿常规 血沉l二 自身抗体 （一） 抗核抗体谱 1 抗核抗体（ANA）：筛选试验 2 抗dsDNA抗体：活动性标志 3 抗ENA抗体： （ 1）抗Sm抗体：早期、回顾性诊断 （二） 抗磷脂抗体 （三） 抗组织细胞抗体 （四） 其它 l三 补体：CH50、C3、C4l四 狼疮带试验l五 肾活检病理l六 X线及影像学检查

15、l美国风湿病学会1982年的SLE分类标准:(1)颧部红斑 (3)盘状红斑 (3)光过敏(4)口腔溃疡 (5)关节炎 (6)浆膜炎(7)肾病变 (8)神经系统病变(9)血液系统异常 (10)免疫学异常 (11)抗核抗体阳性 一 糖皮质激素 1 激素冲击疗法:甲强龙1g/dX3d 2 大剂量泼尼松或泼尼松龙:1mg/dX8w， 逐渐减量 1 环磷酰胺:10-16mg/kg 1次/2-4W 2 硫唑嘌呤:2mg/kg.d 3 环孢素:5mg/kg.d 3mg/kg.d维持 4 麦考酚吗乙酯:0.75-1.0g bid 5 羟氯喹:0.2g bid 6 雷公藤总甙: 20mg tid 三 大剂量丙种

16、球蛋白:0.4g/kg.dX3-5d四 控制合并症及对症治疗五 一般治疗l病情处于缓解期达半年以上方考虑妊娠预后差： 1 血肌酐升高 2 高血压 3 心肌损害伴心功能不全 4 严重NP狼疮2021/4/2754l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022 11:29:10 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-102022-1-102022-1-1020