胸外科值班要点

1、胸外科值班备查一、胸外科值班注意事项1、值班医生要求在岗在位，不得擅自脱离工作岗位，不得在工作时间做与工作无关 的事，如玩电脑游戏，打扑克等。2、值班医生必须每日两到三次巡视病房，最后一次在晚间九点至九点三十之间，了解患者有无失眠、发热、咳嗽、疼痛等情况，特别是危重症患者。3、如果你遇到不能自行解决的问题时，一定要寻求帮助！ 二、急会诊（急诊、ICU或其它专科会诊）1、急诊会诊：A 严重车祸、高处坠落伤引起的多发肋骨骨折，除胸部CT +肋骨重建外，还要常规做颈椎正侧位及张口位片。B 严重胸外伤，呼吸困难，血压不稳，一侧呼吸音消失，疑有张力性气胸的， 应先置胸腔闭式引流再去行影像学检查。血压低于

2、90mmHg,先用多巴胺升血压（200mg加入NS250ml,以每小时2030ml静滴，即每分钟 57滴），然后再做进 一步检查。C多发伤，有大咯血患者，先请麻醉科会诊气管插管，判断出血来源于口腔、 咽喉还是气管支气管。D 多发性肋骨骨折合并血气胸患者，准备全麻下手术，或者准备使用呼吸机辅 助呼吸的，一定要在患侧常规放置胸腔闭式引流，避免发生张力性气胸。E需要急诊手术的胸外科情况有：进行性血胸、食管损伤、气管损伤、膈肌损 伤、刀刺伤、枪弹伤。F急诊入院可能需要急诊手术的，如自发性气胸、咯血、多发伤等要急查血常 规、血型、凝血功能、电解质、ECG等，做好术前有关同意书准备，并在术前将有关影像资料

3、备齐。G 多发伤、胸外伤导致反常呼吸的，先加压包扎，消除反常呼吸，双侧严重反 常呼吸的要先留置双侧胸腔闭式引流，再使用呼吸机辅助呼吸。H张力性气胸要及时放出胸腔内的高压气体，立即在患侧放置胸腔闭式引流。I开放性气胸，先封闭伤口 （油纱或多层纱布覆盖），再按闭合性气胸原则处理。J心包填塞需紧急引流（剑突下心包开窗引流） 。 三、危重症处理1、低血钾:当血钾2.5左右时，为临床严重低血钾，随时有可能发生严重心律失常，导致 心脏停搏，在与家属沟通告知相关风险后按以下方法处理：请麻醉科急会诊留置深 静脉，生理盐水 50ml +氯化钾1.5g静脉泵入，1.5h泵完后紧急复查血钾。同时根 据患者是否存在液

4、体不足可予外周静脉同时补液。若复查后血钾仍较低，可予重复 补钾，直至3.5mmol/L左右，停止静脉泵入，改为静脉点滴。（外科学总论中记载：氯化钾每小时进入机体的量应v20mmol,即1.5g;小儿补钾至4.0 mmol/L左右停止补钾，成人至4.5 mmol/L左右停止补钾；不能进食,患者，每日常规补钾3.0g左右）当容量不足，血压低时，先补充血容量并见尿（>40ml/h ）补钾。34g/d,并及时复查。2、低血压：常考虑血容量不足与心功能不全两方面因素。（对于食管癌或贲门癌行吻合术后的患者，不应让其收缩压低于90mmHg ,最好在100 mmHg以上为好。因收缩压过低，易致吻合口缺血

5、坏死影响吻合口愈合。）1）血容量不足可通过 CVP （正常值612cmH2O）来判断。不足的话，可予补充晶 体或胶体。可参考外科学第五版总论P52,或第七版P42。2）同时可予多巴胺 160 mg或200mg + 5%GS或NS 50ml静脉泵入，以5ml/h起， 根据血压调节。最多可泵至 20ml/h ;或+ 5%GS或NS 250ml静滴（200mg加入 NS250ml ,以每小时 2030ml静滴，即每分钟 57滴），多巴胺的规格：20mg/支。使用的量，可按体重x3mg/kg来算，凑成整支。3）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺却效果不佳，可予肾上腺素2mg+5%GS或NS 50ml,

6、静脉泵入，以 23ml/h起。（5%GS或NS 50ml +肾上腺素 0.03mg/kg X体重 静脉泵入，2 3ml/h ,据血 压、心率调节。） 4）若已排除血容量不足， 且已使用多巴胺却效果不佳，亦可使用多巴酚丁胺，用法 同多巴胺。3、低血糖：常出现在糖尿病病人使用胰岛素治疗后的过程中。症状：出现心慌，出冷汗，乏力。处理：立即停用胰岛素，急测血糖，必要时用高糖50%G.S 10- 20ml iv或经营养管注入。可以进食病人，床边应备糖块、巧克力、饼干或可乐，必要时服用。胰岛素控制血糖的病人，血糖控制在7 9mmol/L差不多了，尽量避免低血糖。4、高血压：对于轻度高血压，可予短效的硝苯地

7、平10mg或鲁南欣康20mg 口服或舌下含服。对于术后的禁食病人或血压较高口服药不能控制的：5%G.S 或 N.S 加至 50ml/ iv 泵入 2ml/h 始硝酸甘油（或硝普钠）15或20mg /随血压调节一般情况使用硝酸甘油，且小剂量开始，血压下降不理想再酌量增加剂量或同时 使用利尿剂。硝普钠同时扩张动静脉，下降血压明显，常用于心衰病人。一下子将 高血压病人血压降至低血压是很危险的事。硝酸甘油（或硝普钠）0.3mg/Kg 5、高血糖：胰岛素泵入（20u/20ml 或 50u/50mlN.S ）最好q2h测血糖，如测三餐前、睡前血糖的，要争取在晚餐前将血糖降至8-10mmol/L ,睡前血糖

8、在 10mmol/L左右的，可予胰岛素0.5u/h泵入，睡前血糖在6mmol/L左右的，停用胰岛素。血糖浓度与胰岛素用量换算表血糖（mmol/L）胰岛素（常规优泌林皮卜注射）<808.110.04U10.112.06U12.114.08U14.116.010U16.118.012U>18.0通知内科医师测血糖q2h,胰岛素参考用量除以 2即每小时静脉泵入的用量，仅供参考。6、 高血钾：1）停用口服及静脉补钾2）停用保钾利尿剂3）禁用库存红细胞4）降血钾：a.高糖+普通胰岛素：10%葡萄糖500ml+普通胰岛素12ub.利尿排钾：速尿 20mg ivc.10%葡萄糖酸钙20ml iv

9、5）及时复查血钾7、大咯血：常见于肺结核空洞、曲菌球、肺脓肿、支扩、外伤。标准： 600ml/24h、咯血150ml/h或单次咯血达到 300400ml为致命性大 咯血。1）绝对卧床休息，吸氧、监护、静脉应用广谱抗生素、止血药（立止血2KUiv ）有手术指征的积极术前准备：血常规+血型、凝血、电解质、胸部CK ECG2）血压高的，予降血压，将收缩压控制于90mmH充右。3）咳嗽剧的，予镇咳处理，可待因 30mg q4-6h 。4）垂体后叶素6u iv后，再予1-2u/h的速度泵入。5）麻醉科气管插管，以防窒息，联系呼吸科会诊。6）对症处理：如失血多的予输血等四、常见症状处理1、心律失常先急查血

10、钾、床边 ECG,待结果出来进一步处理。A、快速房颤：应考虑血容量不足与心功能不全两方面因素。血容量不足的，应及时补充血容量。考虑心脏因素所致的心动过速的，可使用西地兰（但预激综合征、血钾低于3.5mmol/L时不可用，钙剂不能与地高辛或西地兰同时应用，ATP不可直接静脉推注），并适当控制补液量，每日 1000-1500ml。*预激综合征是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。有时需与室性心动 过速鉴别。普通床边监护仪所示为模拟导联，不能准确反映心电活动的细节，应请 心电图专科医生给出心电图的诊断后再使用药物。5%G.S或N.S20ml / iv 0.5/1h后心率不下降，可重复给药。西地

11、兰0.2mg若效果不理想，可予N.S 20ml/v （30分钟注完），再予N.S 50ml /静脉泵入可达龙75 mg /可达龙 225 mg/ （5ml/h）可达龙即胺碘酮150mg/支B、频发室早：频发是指一分钟超过 6个室早，二联律、三联律是常见的有规律的频发室早。处理：N.S 20ml /iv边静推边观察心电情况，室早明显减少可停推 利多卡因50或100mg /必要日可5分钟重复一次之后予利多卡因静滴维持，速度： 1mg/min。如何配水？比如 5%G.S 500ml内 加利多卡因500mg（即5支），每ml内含利多卡因1mg,为达到速度1mg/min ,则每分 钟滴入1ml就好了。利

12、多卡因用完后还有较多室早现象，可予慢心率150mg po tid来控制。C、心动过缓心率<55次/分，先予654 2 10mg im或予阿托品0.5mg im。效果不佳的话， 可予异丙肾上腺素：5%G.S或N.S 50ml +异丙肾上腺素 2mg静脉泵入，2 3ml/h开始，据心率调 节。使用异丙肾上腺素的副作用：心率过快 （所以心率应控制在v 100次/分）和出现频发室早（调节每小时泵入量使不出现室早，异丙肾上腺素用量0.03mg/kg X体重）术后心律有传导阻滞问题，心动过缓性心律失常，室性和结性心律失常等禁用 洋地黄制剂和抑制心肌收缩的药。室性心动过速时要停用洋地黄、异丙肾上腺素。

13、2、发热：对于成人患者：<38.5 C可予观察不处理。>38.5 C,可先予物理降温（如酒精或热毛巾擦身体，饮温开水，冷敷大血管等），效果不理想时，或体温较高，仅使用物理降温无法达到理想效果时，可予复方氨基 比林2ml im或柴胡一支肌注，或口引喋美辛（消炎痛）栓 1/31/2枚塞肛。因发热会使体表丧失液体增多，且退热时出汗较多，可嘱多饮温盐水或水果汁，或适当补液及电解质。对于原本血容量不足或血压偏低或尿少的病人，更应注意补充血容量，避免休克。> 39 C,应积极寻找发热原因，同时查血培养+药敏及血常规，并使用有效抗生素。高热不退时可予以地塞米松5-10mg iv对于小儿：不

14、可用酒精擦手脚和四肢，可用50%酒精背部擦浴或湿敷，风扇降温，安乃近滴鼻，0.250.5阿司匹林+ 50 100ml的冰盐水灌肠，消炎痛栓1 2mg/kg。2岁以内的小婴儿、新生儿禁用阿司匹林、消炎痛栓降温。3、术后胸腔引流液的判断：成人：引流鲜血量200ml/hX3h,有开胸止血指征。小儿：每小时胸腔引流大于4ml/kg （应小于2ml/kg ）,应考虑开胸止血。对于外伤而来院就诊的患者：有胸腔出血，且行闭式引流，据其外伤后至引流时的时间来计算，达到以上标准也应考虑开胸止血。4、术后尿量少：新生儿、婴幼儿每小时的尿量不能少于2ml/kg,大于2岁的患儿每小时尿量不应少于 1ml/kg。成人：

15、v 400ml/d为少尿，v 100ml/d为无尿临床上患者的尿量明显少于平时，应予重视，查明原因，及时处理。先考虑是否存在血容量不足：关注血压、心率、CVP、出入量（肠内外）、出汗情况、呕吐、腹泻、各引流液、体温等，若不足应予补液支持。查电解质及肾功能。利尿：速尿，老年人可予半支，中青年人一支，不够追加。小儿：予 5mg左右，使 用后观察尿量。不够重复。因速尿（吠曝米）为排钾利尿剂，可致低血钾，对于原血钾水平较低或使用洋地黄的，应防止电解质紊乱。5、呼吸困难：常见原因是：1）痰液阻塞，可通过听诊、摄片确诊，予排背鼓励咳嗽、止痛、加强抗生素祛痰力度，吸痰，纤支镜吸痰、气管切开吸痰等方法。2）对

16、于有心功能不全表现的（如咳出大量泡沫状痰，平卧位呼吸困难加重而坐起时 减轻，尿量一直偏少排除血容量不足，有肺水肿表现两肺底持续湿罗音等）：可予强心利尿扩血管处理。3）怀疑心肌缺血的：予查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白。可予鲁南欣康 20mg bid , 硝酸甘油静泵扩冠。4）怀疑肺部病变造成的：如慢阻肺或患者嗜睡的，可予血气分析，发现有CO2蓄积，在治疗原发病的同时，可予呼吸兴奋剂，严重者需呼吸机支持。5% GS 或 N.S500ml / ivgtt qd 或者 bid尼可杀怵3.75洛贝林15mg ,5）有肺不张，考虑痰液堵塞，可请呼吸科会诊，纤支镜吸痰。6）有气胸、皮下气肿的要及时放置胸腔闭式

17、引流。6、呼吸机使用参数设置：模式昏迷、无自主呼吸：CMV（容量控制）有自主呼吸：SIMV（间歇性指令通气）氧浓度：一般V 40%,若用纯氧，应v 6h,不然容易引起氧中毒。呼吸频率：10-12次/分，老慢支可适当快些，如12-16次/分潮气量：每公斤体重X 10ml,据具体情况调整。气胸或老年病人应减小潮气量，增 加呼吸频率。应用呼吸机15-20分钟后，复查血气，氧浓度根据PO2调节，潮气量、呼吸频率根据PCO2调节。（PCO2：维持在40mmHg左右。）7、咳嗽：a、心源性咳嗽：心功能不全引起的（如心率快，咳出大量泡沫状痰，平卧位咳 嗽加重而坐起时减轻，尿量一直偏少排除血容量不足，有肺水肿

18、表现两肺底持续湿 罗音等）：可予强心利尿扩血管处理。b、肺源性咳嗽：肺部炎症引起的可予以抗炎（选用有效抗生素，必要时予痰培 养+药敏检查）、化痰、止咳治疗；气管内病变可予以中枢性镇咳药，最好要去除病 因。代表药物为复方桔梗片 30 mg/次。c、喉返神经损伤或受肿瘤侵犯，饮水后呛咳，可嘱患者进食半流质。d、过敏性咳嗽：可适当加用抗过敏药物，如酮替芬1mg qn。8、疼痛：现判断疼痛部位及原因，若为头痛必要时查头颅CT,请脑科会诊，疑有脑水肿的应用甘露醇 125ml脱水；心前区疼痛要查心电图、心酶谱、肌钙蛋白，排 除心梗，必要时心内科会诊；腹部疼痛查腹部B超或CT,请普外科会诊，必要时进一步检查

19、；腰背部疼痛查尿常规、泌尿系 B超，必要时请泌尿外科会诊。能进食的，可予口服镇痛药，无法进食的予肌注药物镇痛。轻度疼痛非阿片类止痛药：去痛片、芬必得、消炎痛中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药：强痛定、曲马多、可待因重度疼痛强阿片类士非阿片类止痛药：杜冷丁、吗啡美菲康、美施康定：同属盐酸吗啡缓释片，可口服、塞肛使用，但 禁止碾碎后使用0级：无痛1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可 伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。肌注镇痛药常用：

20、强痛定 75 100mg肌注 或 杜冷丁 1 1.5mg/kg肌注小儿镇痛：非那根（盐酸异丙嗪）按1mg/kg im9、胸腺瘤合并重症肌无力相关的危象主要为肌无力危象和胆碱能危象。发生肌无力危象是重症肌无力病人的一个紧急情况，可由于感染、停服抗胆碱酯酶药物、月经、手术、大剂量激素应 用等因素诱发。胆碱能危象的实质是由于抗胆碱酯酶的药物过量产生的一种中毒症 状。肌无力危象与胆碱能危象是两种病因不同、症状不同、后果不同的危象。A、肌无力危象表现为 全身性严重肌无力，呼吸困难，甚至呼吸突然停止，继 发性心跳骤停。爆发性肌无力危象是重症肌无力最主要的死亡原因。病人瞳孔正常 或稍大，分泌物不多，无肌束颤

21、动，肠蠕动无异常，出汗正常，用抗胆碱酯酶药有 效，用阿托品无效或恶化。B、胆碱能危象因抗胆碱酯酶药物积蓄产生毒菌碱样反应，引发副交感神经兴 奋，主要使呼吸道分泌物增多，导致双侧广泛性湿肺，产生呼吸困难、缺氧、心动 过缓等，亦可引起呼吸停止或者心跳先停止。瞳孔明显缩小，分泌物明显增多，肌束颤动明显，肠蠕动亢进，可有腹痛、腹泻或呕吐、大汗，用抗胆碱酯酶药症状加重，用阿托品症状改善。预防、观察及护理：A、备齐抢救药品及物品重症肌无力手术病人可因麻醉、手术、药物等因素诱发肌无力危象、胆碱能危象、出血等并发症，常危及病人的生命，应备齐抢救药 品及器材、为抢救赢得时间。B、重症肌无力时禁用和慎用的药物：可

22、影响神经肌肉接头传递的药物，如箭毒、琥珀酰胆碱、链霉素、新霉素、卡 那霉素、吗啡、哌替嚏、安定等C、术后切口疼痛，24小时内可适当使用止痛剂，24小时后则尽可能少用或不用，并向患者做好解释，取得配合。止痛剂吗啡只能在使用呼吸机辅助呼吸时使用。D、肌无力危象用新斯的明 1mg肌注，胆碱能危象给阿托品 1-2mg静注，必要 时重复使用，每小时 1次，至症状改善后再调整药量。E、严密观察，正确判断肌无力危象和胆碱能危象症状1）瞳孔变化：是正常或略增大还是明显缩小2）分泌物：是分泌物少伴有舌喉干燥，还是分泌物明显增多3）有无肌肉跳动（肌束颤动）4）有无腹痛、腹泻、呕吐5）出汗：正常还是大汗6）心率：示

23、增快还是变缓7）有无呼吸困难、烦躁不安、发绡等一旦出现瞳孔明显缩小，分泌物明显增多，肌束颤动明显，肠蠕动亢进，可有 腹痛、腹泻或呕吐、大汗，考虑发生胆碱能危象，立即给予吸氧，及时吸出分泌物， 保持呼吸道通畅，必要时呼吸机支持呼吸。10、寒战：非那根（盐酸异丙嗪）25mg im,必要时加用地塞米松 5-10mg iv11、头痛呕吐对于CO中毒、颅内转移或脑放疗后或多发伤合并颅脑损伤的，出现头痛呕吐，要 考虑存在脑水肿，应予甘露醇脱水治疗。12、呕吐a胃复安（灭吐灵）10mg im或5% GS100-250ml+胃复安20mg静滴，如出现椎 体外系反应，予安定 10mg im解救。b昂丹司琼8mg

24、静滴13、黑便：问清有无口服铁剂，如速力菲检查大便常规量少可予以洛赛克 20mg po bid量多可予以泮托拉口坐或洛赛克40mg iv14、药物a尽量不使用心脏负性肌力的药物，严禁心律平静脉推注。异搏定、美托洛尔 静脉应用要慎重。b重症肌无力患者禁止灌肠，应用甘露醇灌肠的术中禁用电刀切开肠管。c美菲康、美施康定等吗啡控释（缓释）片禁止碾碎后服用或塞肛以防吗啡过 量中毒。d在所有择期手术（无论大小）或血管内造影检查之前，术前 24-48h停用二甲 双月瓜（格华止），以避免严重的致死性酸中毒，改用其他方法降血糖。术后能够正常进食后，才考虑恢复使用二甲双月瓜。e昂丹司琼禁用于有偏头痛病史的病人。（因昂丹司琼作用于脑内五羟色胺-3受体，使血管扩张易使有偏头痛既往史的患者头痛发作）f术前应用利血平（如北京降压 0号）降血压的，术前停用1-2周，改用其他药物降压，避免术中因儿茶酚胺耗竭导致不可逆的低血压。g术前应用阿司匹林应停用1周，避免术中止血困难。波利维术前停用7-10天。14、其他a不要将脱出的胸管推送回胸腔。