口腔的抗生素用药常识

1、常用的抗生素可分为青霉素类、头抱菌素类（先锋霉素类）、氨基糖 苴类、大环内脂类、抗霉菌类及其它抗菌药物。本文重点介绍治疗牙 髓病常用的抗生素。一、使用抗生素应注意的问题（一）抗生素使用指征牙髓病治疗中使用抗生素较少，只有在根尖周组织发生较重的急性炎 症，或感染扩散至颅颌面部等情况下才使用， 尤其是并发全身中毒症 状者。对于较轻的炎症，主要是通过开髓清腐，消除感染源；并通过机体内 在的免疫力，抵御细菌的感染，一般在数天之后炎症即可消除。但对 于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以 及体力衰弱者应酌情使用抗生素。如：风湿性心脏病、未控制的糖尿 病、爱滋病等。对于有上述疾病者，

2、使用抗生素是为了防止原发病加 重或复发，同时也有利于牙髓病的治疗。（二）抗生素的选择与联合用药口腔内有多达350多个菌属，其中大多数为厌氧菌或兼性厌氧菌，一 部分为需氧菌。因此，在治疗牙髓病感染使用抗生素时，应选用抗厌 氧菌与抗需氧菌的药物联合组成方剂，以杀灭混合感染的细菌。在选 用抗需氧菌抗生素时，应考虑到有存在革兰氏阳性菌和阴性菌同时感 染的可能，故需选择一种广谱的抗生素，或选择具有抗革兰氏阳性菌 与抗革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用，才能达到良好的治疗效 将两种以上抗生素联合使用，应根据抗生素的抗菌谱和可能感染的细 菌种类综合考虑，在条件允许时应作细菌培养及药敏试验。联合用药 的结果除了

3、有协同作用外，如选药不当还可能产生无关、累加或拮抗(antibiosis)作用，尤其是后者，将会影响治疗延误病情。此外，有 的抗生素针剂放在同一瓶液体或同一注射器中混合使用，除了会降低抗生素的效价外，还可能产生化学反应，出现混浊或沉淀等结果，属 配伍禁忌，应予重视。不同类型的抗生素，其作用范围亦不同。因此，在选择抗生素时应注 意抗生素的作用机理，才能合理用药。就抗菌谱而言，青霉素类、头 胞类抗生素主要抗革兰氏阳性菌及抗少数革兰氏阴性菌；氨基糖苴 类、氯霉素类主要抗革兰氏阴性菌及少数革兰氏阳性菌；四环素类、 大环内酯类为广谱抗生素，既可抗革兰氏阳性菌，又能抗革兰氏阴性 菌；而多粘菌素则仅对部分革

4、兰氏阴性菌有效。抗生素有杀菌性及抑菌性两类，繁殖期杀菌剂有：青霉素类、头抱类、 万古霉素、多粘菌素类等。静止期杀菌剂有：氨基糖苴类、多粘菌素 类等。抑菌剂有：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、磺胺类。一般认为，两种杀菌性抗生素联合常有协同作用， 两种抑菌性抗生素 联合常呈累加作用；杀菌性与抑菌性抗生素联合，可能产生协同作用； 也可能产生拮抗作用(见表8)。此外，某些抗生素在酸碱性环境中可产生不同效果。例如，氨节青霉 素、庆大霉素在酸性环境中均会降低效价。维生素 C属酸性药物， 有研究认为，庆大霉素与维生素 C合用，可使前者在2小时内损失 效价50%。因此，上述两种抗生素均不能与维生素 C合用，更

5、不能 在同一个液体瓶中混合使用。二、抗生素使用过程的变更问题对口腔颌面部感染的急重症患者，在使用抗生素的同时应作药物敏感 试验，以确定感染细菌的种属，以及对某种抗生素敏感或耐药。但由 于药敏需要一定的时间，无法满足急重症治疗的需要。在使用某一组 抗生素未奏效，需要更换新的品种时，应先查清并分析疗效不佳的原 因。例如：是否细菌耐药或抗生素组合不当；剂量不足或给药途 径不当；原发病灶处理不当，如牙梢内是否有异物或死骨未清除干 净；重症者还应考虑是否有水电解质紊乱或酸碱平衡失调，以及患者体质衰弱营养状况不良等。三、常用抗生素的种类及作用口腔颌面部感染及牙髓病治疗常用的抗生素有：青霉素类、先锋霉素类、

6、大环内脂类、氨基糖苴类、其它抗生素及硝基咪噪类抗厌氧菌药 等。(一)青霉素类常用的有青霉素 G 钾(penicillinum G kailicum)青霉素钠(penicillinum natricnm)、氨节青霉素(ampicillinum)、邻氯青霉素(cloxacillinum)、羟 氨节青霉素(amoxicillinum)、竣节青霉素(carbenicillinum natricum) 等。青霉素类抗生素具有以下特点：1 .对人体无毒性作用青霉素类抗生素为青霉菌等分泌物中分离提取 或半合成的，对人体无毒性作用，因而对孕妇、婴幼儿及肝肾功能不 全者使用较安全。青霉素类抗生素用量机动范围大，

7、从每天几十万单 位到几百万单位不等，有的甚至用上千万单位。2 .对大多数革兰氏阳性菌有杀灭或抑菌作用 如链球菌、肺炎双球菌、 葡萄球菌等。对脑膜炎球菌、淋球菌等革兰氏阴性菌亦有效。止匕外， 对某些厌氧菌如放线菌、气性坏死杆菌及某些螺旋体亦有效。 但氨节 青霉素、竣节青霉素对革兰氏阳性菌作用较弱， 而对某些革兰氏阴性 菌作用较强。对耐青霉素金黄色葡萄球菌引起的严重感染，邻氯青霉 素效果较好。止匕外，邻氯青霉素、氨节青霉素、竣节青霉素有耐酸的 特点，故在必要时亦可口服。3 .对化脓性感染效果好青霉素类抗生素临床上多用于伴有全身中毒 症状的化脓性根尖周炎、颌面部化脓性感染、急性颌骨骨髓炎、败血 症及

8、颅内感染等。可与抗厌氧菌的甲硝噪或替哨噪合用， 必要时亦可 与抗革兰氏阴性菌的氨基糖苴类抗生素联合应用。 对急性化脓性根尖 周炎，首选为青霉素，可采用肌注或静滴；对重症或耐青霉素的金葡 球菌感染者可酌情选用邻氯或氨氯青霉素。4 .对过敏性体质患者有致敏的可能 青霉素致敏虽较少见，但其严重 程度为各种抗生素之首。产生的症状亦较多样，包括皮疹、药物热、 血管神经性水肿、血清病型反应（面部潮红、气喘、呼吸困难、尊麻 疹）、过敏性休克等。其中以过敏性休克最严重，抢救不当或不及时 会造成患者死亡。过敏反应与药物剂量大小无关，有的即使做过敏试 验，也有假阴性，或在做过敏试验时出现过敏性休克。过敏性休克的症

9、状为：注射后数分钟患者出现喉头阻塞感， 继之呼吸 困难、口唇发绢、脉细速、血压下降甚至测不到、四肢冰凉、惊厥直 至昏迷。发生过敏性休克应立即肌注1: 1000肾上腺素0.51ml,必要时在数 分钟后重复注射；并静注地塞米松510 mg或氢化可的松100200mg (加入5%葡萄糖盐水)，呼吸困难者予以氧气吸入并肌注呼吸 兴奋剂；血压不开可静滴间羟胺(10mg/100ml)或去甲肾上腺素(1mg/100ml)并快速补充液体；心跳停止者应行体外按摩直到心跳 恢复。必须指出，过敏性休克的抢救应争分夺秒，必须在5分钟以内完成给 药，否则抢救成功的可能性较小。各种青霉素在使用前均应进行皮试，过去应用超过

10、一周时间或换用不同批号，也应作皮试，有药物过敏史者禁用。(二)头抱菌素类(先锋霉素类)头抱菌素类抗生素对革兰氏阳性菌作用较强，如金黄色葡萄球菌及耐青霉素金葡球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌等都有抗菌 作用。对革兰氏阴性的大肠杆菌、肺炎杆菌等亦有效。在牙髓病的治 疗上基本同青霉素。头抱菌素类抗生素品种较多，但目前临床使用较多的是头抱氨节(cefalexinum),即先锋霉素IV;头抱口坐咻钠 (cefazolin sodium),即先 锋V ;头抱环已烯(cefradine),即先锋VI。上述均为第一代产品，第二 代头抱菌素为头抱吠辛钠(cefuroxime sodium),第三代头抱菌

11、素为 头抱嚷肠钠(cefotaxime sodium)。先锋V、头抱吠辛钠、头抱嚷肠为 注射剂，先锋IV及先锋VI为胶囊，可口服。头抱菌素类抗生素副作用小，但少数可出现转氨酶升高、尿素氮升高、 蛋白尿、白细胞及血小板减少、药疹或药物热等，口服偶见胃肠道反 应。止匕外，先锋IV与青霉素有部分交叉过敏，应予重视。临床上对较轻的化脓性根尖周炎，为防止感染加重或扩散，可选用先 锋IV或先锋VI 口服，与甲硝口坐或替硝口坐合用，对重症者可选用先锋V、 头抱吠辛钠、头抱唾肠静滴。(三)氨基糖苴类此类抗生素常用的有庆大霉素(gentamicin)、丁胺卡那霉素(amikacin)、 妥布霉素(tobramy

12、cin)、卡刃B霉素(kanamycin)及链霉素(streptomycin) 等。1 .氨基糖苴类主要是以抗革兰氏阴性菌为主的抗生素，有的兼有抗革 兰氏阳性菌，但作用较弱。链霉素与卡那霉素的突出作用在于抗结核 杆菌，为其它抗生素类所无法替代的作用。但在过去也常用于治疗呼吸道感染，与抗革兰氏阳性菌抗生素合用。庆大霉素为广谱抗生素， 对耐青霉素的金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等均有效。广泛应用于呼吸道、消化道、泌尿道等感染的治疗。对口腔化脓性感 染过去也有使用，多与青霉素类合用，现多被抗厌氧菌类药物所取代。2 .氨基糖苴类抗生素对第八对颅神经及肾脏有一定的损害，尤其在患 者脱水、肾功能减

13、退及使用强利尿剂时为著。因此，对孕妇、婴幼儿 使用应慎重，对有上述情况时如必须应用则应调整剂量。 庆大霉素及 丁胺卡那霉素在静脉滴注时最好分 23次给药，以减少毒性。卡那 霉素及链霉素仅供肌注。3 .氨基糖苴类抗生素存在单向性耐药，在更换使用时应注意。(四)大环内酯类此类抗生素常用的有红霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素 (acetylspiramycin)、交沙霉素(josamycin)、麦迪霉素(medemrcin)、 罗红霉素(roxithromycin)、克拉霉素( clarithromycin)、阿齐霉素 (azithromycin) 等。大环内酯类抗生素抗菌谱广，对革兰

14、氏阳性菌及革兰氏阴性菌均有抑 制作用，但以革兰氏阳性菌作用较强；对分岐杆菌、放线菌等厌氧菌 有抑制作用；对立克次体、某些螺旋体、病毒、阿米巴原虫、滴虫等 亦有一定的抑制作用；对青霉素产生耐药的菌株，此类抗生素亦可能 敏感。口腔炎症中本品较常用于牙周炎(与抗厌菌药合用)，急性根尖周炎 浆液期或较局限的化脓性根尖周炎在开髓引流的基础上可酌情使用； 对根管治疗期间的感染性炎症反应亦可使用。但此类药物仅有抑菌作用，故一般用于轻中度感染，重症者应使用其它抗生素。红霉素对胃有一定的刺激性，与甲硝噪合用可配以维生素B6,可减轻胃肠道反应。对于有胃病史者可选用乙酰螺旋霉素或麦迪霉素。此外，红霉素与甲硝噪都需要

15、通过肝脏代谢，在服药期间应避免饮酒， 以防加重肝脏的负担，有肝功能不全者应禁用。大环内酯类抗生素片剂也可用于根管内封药，与硝基咪噪类药及糖皮 质激素等混合碾粉使用。此类抗生素除红霉素有针剂外，其余均为片剂。(五)其它抗生素除上述药物外，在牙髓病治疗用抗生素还有林可霉素(lincomycinum)、 万 古霉素(vancomycinum)、多 西环素(doxycyline )、四环素 (tetracyclinum)等可供选用。林可霉素及万古霉素的抗菌作用与青霉素或红霉素相近，对G+菌作用较强。止匕外，还有抗厌氧菌作用，肌注或静滴均可。四环素为广谱抗生素，20世纪70年代末在我国使用较普遍，现病菌

16、 多耐药，且口服对胃肠道刺激性大；8岁以前儿童使用可致四环素牙， 现已较少使用。可用多西环素(强力霉素)代替，后者抗菌作用更强。 万古霉素的抗菌谱近似青霉素，但对于耐青霉素的金葡球菌、肺炎球 菌亦有效，一般为静滴给药，亦可口服(治疗肠道感染)。各种抗生素的剂型、剂量及用法(见表9)。(六)抗厌氧菌药为硝基 咪口坐类药，此类药有甲硝口坐(metronidazolum)、替硝口坐 (tinidazdc)、奥硝口坐(ornidazole)等。甲硝口坐亦名甲硝乙基口坐、灭滴灵、灭滴嚏。有较强的杀灭滴虫的功能，过去主要用于妇科治疗滴 虫感染，也用于治疗阿米巴痢疾与阿米巴肝脓疡。自从Shinn (1962

17、)在治疗妇科疾病时发现其对牙周炎症有良效，后经试验证实其对厌氧菌及某些G-菌有杀灭作用，因而广泛应用于口腔，消化道及泌尿生殖系统感染的治疗。硝基咪噪类药为牙髓及牙周病治疗的首选抗菌药物，可与其它抗生素 联合使用。1 .甲硝噪 为第一代硝基咪噪类药，其有效抑菌成分是肠霉菌素 (enteromycin)和偶氮霉素(azomycin),对绝大多数厌氧菌有杀灭 作用，且厌氧菌对其不产生抗药性。甲硝噪口服后由肠道迅速吸收，23h后可达到有效血浓度，半衰期 为612h,能分布到全身各组织器官及体液中，且可透过血脑屏障 进入脑脊液中。约20%原药经肾脏排出，少量可经皮肤及粪便排出。 甲硝噪的不良反应有恶心、

18、呕吐、食欲不振等；少数还可出现头昏、 头痛、失眠、皮疹及白细胞减少等副作用；偶见膀胱炎、排尿困难、 肢体麻木等症，停药后可恢复正常。故对有胃病史者可改用替硝噪、 奥硝噪或改用注射液静脉给药。甲硝噪对人体的毒副作用小，使用较 安全，但对妊娠3个月内的患者应禁用；对粒细胞减少症、心瓣膜缺 损及修补术后的患者亦应禁用。甲硝噪可降低患者对酒精的耐受性。因此，在服药期间应避免饮酒。 此外，甲哨噪与苯妥英钠合用可因抑制酶而使后者作用增强。甲硝噪有片剂及针剂两种剂型，片剂：每片200 mg,成人每次400 mg, 口服每日3次，饭后服用。针剂每瓶100 ml、250ml,含甲硝口坐500mg, 供静脉注射，可根据病情需要每日12次。2 .替硝嘎 为近年来生产的新药，其作用与甲硝噪近似，但对胃肠道 刺激性较小，半衰期长，每日仅需服一次即可达到治疗浓度。但部分患者口服后亦有头昏及全身不适等症状， 其它注意事项基本上同甲硝明 替硝口坐亦有片剂及针剂两种剂型，片剂：