认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价

1、认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价一、认知行为治疗失眠症的效果评价（一）睡眠参数值明显改善Morin（1994）和Murtagh等人（1995）的临床统计结果表明14,15, 对睡眠延迟 （研究中作为失眠症的主要症状 ）的治疗效果量 （effect sizes） 为和。这表明总体上有 80以上的患者经过治疗比未治疗者效果明 显 （能较快入睡 ）。其它参数分别为：总睡眠时间为；觉醒数为；觉醒持续时间 为；睡眠质量提高。如果以百分位数表示,数据显示：治疗组患者睡 眠时间延长； 觉醒次数减少并持续较短的时间； 50 70的治疗组 患者比未治疗组提高了睡眠质量。 效果量和百分位数都表明了治疗组 改善睡眠

2、的相对变化。从绝对时间变化看, 睡眠延迟从最初的平均 60分钟65分钟基 线时间减少至治疗后的平均 35分钟,控制组仅平均减少了 8分钟。 觉醒持续时间,治疗组从 70分钟到 38分钟,对照组从 67 分钟减少 到 57 分钟；每晚觉醒次数从平均每晚 3 次减少到 1 次；总睡眠时间 增加了 55 分钟,从治疗前的 6 小时增加到治疗后的小时 （控制组仅增 加了 4 分钟 ）,患者对睡眠质量评价也有显著改善。（二）睡眠改善持久认知行为治疗研究的一个强有力的发现就是, 治疗后可维持效果 3 6个月不等。例如, Morin 等人（1994）的结果是维持 6个月,治疗 后的睡眠延迟和睡后觉醒时间分别

3、为 37分钟和 38分钟，6 个月后分 别为 33 分钟和 38 分钟。尽管认知行为治疗需要几周后才能看到明显 效果，这些改善是随时间延续的。 总的睡眠时间从基线的 349 分钟到 治疗后的 378 分钟，维持期间为 396 分钟。因为认知行为治疗在相对 较短的时间内实施 （平均只有 6 次治疗），而一些患者需要更多的时间 掌握以整合这些新习得的治疗方法。特别是那些以放松为基础的治 疗，尽管长时效果明显，但很少有研究报告一年以上的效果。（三）治疗方法的效果比较1. 刺激限制治疗共有 29篇文章报道了刺激限制治疗的临床效果， 其中 12项研究 单独使用了“刺激限制治疗”，其它 17 项是刺激限制

4、治疗与其它治 疗的结合。与其它单项方法比较单独使用刺激限制治疗具有改善睡眠 效果的作用，没有一项研究表明刺激限制治疗没有效果或具有消极后 果。在 5 项研究中显示刺激限制治疗比诸如渐近放松、 想象训练、矛 盾意向等方法优越。 其中 4 项研究中没发现刺激限制比其它方法优越 之处，但与控制组相比效果显著。 治疗效果表现在对入睡困难和睡眠 维持障碍等两种失眠患者。患者自我报告使睡眠延迟从基线的 64 分 钟减少到治疗后的 33 分钟，睡后觉醒时间从基线的 84 分钟到治疗后 的 44 分钟。2. 睡眠限制治疗单独使用睡眠限制治疗有九篇文章研究。 但仅有两项报告此法有 明显效果。 Spiel man

5、 及其同事 （1987）进行了其中一项研究，睡眠延迟 从基线的 48 分钟减少到治疗后的 19 分钟，睡觉觉醒时间从基线的 74 分钟减少到 31 分钟，睡眠效率从 67增加到 87。另一项是针 对老年失眠症患者进行的研究，渐进放松的睡眠效果仅提高 4，而 睡眠限制提高了 24。有 6 项研究是睡眠控制与刺激控制、放松训 练、认知治疗结合进行的， 在睡眠的各指标上都有改善，但由于治疗 的多因素特性，睡眠限制的具体贡献尚不得而知。3. 放松治疗标准的渐进肌肉放松是广为使用的治疗失眠症的方法。有 17 项 研究单独使用此法， 更多的是与其它方法相结合。 这种方法减少了睡 眠延迟和睡后觉醒的时间，

6、增加了总的睡眠时间， 患者对睡眠的主观 感觉增强。也有研究表明， 这种方法效果低于睡眠限制或刺激控制治 疗，用于老年患者效果不明显。尤其是这种治疗没有医生指导，便不 能很好进行。其它以放松为基础的治疗有想象训练、 自主放松训练、冥想训练。 冥想训练是一种集中注意于一个重复性刺激和重复一个语词的技术。 想象训练寻求减少认知唤醒而不是身体唤醒。 有两项研究表明尽管治 疗后睡眠改善效果明显， 想象训练在最初治疗阶段并不是很有效。 有 一项研究表明想象比标准渐进放松训练效果好，例如在同样时间内， 想象训练使睡眠延迟从基线的 108分钟减至治疗后的 50 分钟，而标 准渐进放松训练从 98分钟减至 68

7、分钟。有 3项研究评价了冥想的治 疗效果，在睡眠延迟和睡后觉醒的治疗上效果显著。 冥想如果与渐进 性肌肉放松结合， 则效果更明显。 关于自主训练的两项研究表明其治疗效果与渐进放松或生物反馈效果相同。 虽然其它的放松方法也得到 提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思维等，但是目前尚无数据支持这 些方法。4. 生物反馈治疗有 9 项研究表明，生物反馈是治疗失眠症的有效方法 （EEG、EMG）。 然而其中两项研究表明假冒的生物反馈 （即安慰剂 ）与实际的生物反馈 一样有效。睡眠延迟从基线的 53 分钟减到治疗后的 33 分钟，维持在 27 分钟。5. 矛盾意向法有 6 项研究评估了矛盾意向法的治疗效果，

8、都是有关入睡困难的 研究。有 4 项研究报告矛盾意向实验组比控制组更有效， 但有两项研 究报告表明这种方法与安慰剂治疗没有明显差异。 矛盾意向的治疗效 果不及刺激控制或放松训练。睡眠延迟从基线的 60 分钟减少到治疗 后的 40 分钟。此外，对于这种治疗方法，病人的反应有明显的多变 特点。6. 认知治疗 已有研究表明认知治疗法具有积极效果，没有消极效果。通常， 认知治疗是与其他方法共同完成对失眠症的治疗。 然而，认知治疗的 具体贡献率尚不清楚， 临床证据表明， 这种方法特别适用于治疗关于 睡眠的不合理观念和态度，并由此引起的夜间情绪焦虑和睡眠干扰。 由于患者经常认为他们是失眠的牺牲者， 认知治

9、疗是加强他们对睡眠 问题的应对模式。7. 睡眠健康把睡眠健康教育纳入失眠治疗，有 10 项研究从事了睡眠健康教 育与刺激控制、放松训练和其它非药物治疗相结合的研究。然而，只 有 3 项研究独立地考察了睡眠健康教育的治疗效果。所得证据表明， 睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。 例如，一项研究显示它使一 组患者在睡眠中觉醒时间减少 5%，明显低于睡眠限制等其它方法。 但目前对它的精确贡献率尚不完全清楚， 没有证据表明教育对睡眠效 果具有决定作用，须要与其它方法结合使用，但是，对确有不良生活 习惯或环境因素的失眠患者来说，睡眠健康教育就显得十分必要了。（四）结果评价方法 大多数治疗研究 （90 ）

10、资料源于患者的睡眠日记，虽然用自我报 告法评估治疗效果有其固有的局限性， 但毕竟是患者对不良睡眠的主 观感觉，也是寻求治疗的首要原因。而且，日常的连续几周对具体睡 眠参数的自我监督 （例如睡眠延迟，觉醒的次数和时间 ）比单一的、回 顾性的、或者仅仅依靠1 2个晚上的夜间多导睡眠图（PSG记录评价 更可靠。也有的研究采用了较为客观的评价方法，如双边报告（患者主观报告和客观PSG记录）。尽管测量结果有些差异，但都表明了治疗的 积极效果。例如，一组研究用双边报告法评价认知行为治疗后的效果， 治疗前：睡眠潜伏期，主观报告平均 84分钟，PSG记录72分钟；治 疗后：主观报告平均21分钟，PSG记录平均

11、19分钟。几项研究还显 示认知行为治疗不仅改善患者的睡眠感觉， 还确实延长了生理睡眠时 间(通过PSG记录)。(五) 疗效评价标准 (1995)提出了关于认知行为治疗慢性失眠症的效果评定：(1) 患者获得了双方面的提高，睡眠延迟和觉醒时间各减少50%或以上；(2) 睡眠效率提高，通常大于 80%；(3) 减少了安眠药物的使用；(4)建立了正常的睡眠模式2.美国心理协会制定并修订了心理治疗失眠症方法有效性的标 准，提出两套标准：已建立的良好的方法和可能有效的治疗方法。(1)已建立的良好的方法至少需要双组设计以证明下列一项或多 项的有效性： 比丸剂、 心理安慰剂或其它方法优越； 等效于具有足够统计

12、权 重的已经建立的治疗方法； 使用单因素实验设计(n大于20)以证明其有效性；必须用实验设计与控制组相比较以确定其效果； 研究应按方法手册施行； 样本特征必须被详细述； 至少需两个不同的研究者或者研究小组证明其治疗效果。(2)可能有效的治疗方法的标准： 有两项研究表明某种治疗方法比控制组更有效； 一项或多项研究能满足已经建立的良好的方法1、3、4，但不一定满足 5； 一定数量的单因素设计研究（n大于9）,能够满足建立良好方法 的 2、3、 4。按照这些标准， 刺激限制治疗、 睡眠限制治疗和渐进肌肉放松能 够满足已经建立的良好的方法标准， 而生物反馈、 矛盾意向法以及多 因素认知治疗能够满足可能

13、的有效治疗方法的标准。二、治疗方法的整合评价（一）单一的、特异的和多方面的干预许多研究致力于验证单一的与综合的治疗效果的比较。 例如，至 少有 15 项研究做了如下比较研究：限制刺激、放松、睡眠限制、睡 眠健康教育和矛盾意向。 仅仅其中 5 项研究报告了一种方法相对于其 它方法具有统计意义。 通常限制刺激和睡眠限制比放松、 矛盾意向或 睡眠健康教育更有效。 由于样本量太小， 两种单一方法效果之间的差 别往往因样本量太小，不能提供足够的统计学数据。许多行为治疗方法彼此间不是矛盾的， 所以某些方法可以组合到 一起产生治疗的效果。 有 9项研究考察了两种或更多方法结合的有效 性。研究表明， 组合的方

14、法效果显著，然而组合的方法不总是比单一 方法更成功， 其效果稍逊于控制刺激或睡眠限制的方法。 组合方法的 效果量在睡眠延迟和睡后觉醒的效果量从到， 而刺激控制的平均效果 量变化从到。当睡眠限制和 / 或者刺激控制与其它诸如认知重构、放 松等结合时，可以产生最理想的治疗效果。Jacobs（1993等人的研究充分证明了这一点。 因而，刺激控制和睡眠限制可能是最具活力的治疗方法。 必须精心规划组合的方法， 以避免可能的替代效应降低总体 的治疗效果。另一种颇具吸引力的组合治疗方法是根据患者特征选择治疗方 法（如渐进肌肉放松用于治疗紧张的患者，刺激控制应用于与睡眠矛 盾的活动 ）。仅有的两项研究产生了这

15、种组合策略的消极结果。例如， Espie（1989等人发现随机选择的治疗方法使睡眠延迟从基线的82分钟减至治疗后的 42 分钟，而根据病人特征选择的方法从 85 分钟减至 56 分钟。尽管组合的和有选择的治疗方法所提供证据有矛盾之处， 但不可 能任何单一的治疗对所有的病人都有效。 失眠症的有效临床管理时常 包含治疗方法的组合。（二）行为治疗与药物治疗的组合 一般临床上，治疗失眠是采用睡眠卫生指导与催眠药物相结合的 方法。从理论上来讲，这种生物行为治疗增强了治疗效果，应具有理 论上的最大效果。 这种增强是通过药物治疗的快速效果和行为治疗的 持续作用实现的。组合治疗的长期效果具有不确定性。 虽然期

16、望中， 组合治疗效果 应比任一单一治疗效果好， 但数据表明， 组合治疗没有达到想象的预 期，并不比单独的行为治疗好。人们可能认为这是消极归因的结果。 即使与行为治疗结合人们也倾向于把睡眠改善归于药物作用的效果， 反过来，这种归因可能阻碍了适当的应付技能的发展， 当失去药物时， 病人可能变得无助，更可能返回到失眠情绪紊乱、睡眠干扰的怪圈。但也有 3 篇文章报道药物和行为结合治疗有助于患者容易逐渐减少 乃至最后停止用药，并仍能同时保持一个良好的睡眠状态。三、结论：认知行为治疗明显改善睡眠质量近 20 年来，失眠症的认知行为治疗已取得了长足的进步。研究 表明，具有明确定义的治疗方法具有可信赖的持续作用效果。70%80%的失眠患者从治疗中受益，50%的患者获得临床上有 意义的结果， 大约三分之一患者变成良好睡眠者。 虽然大多数患者从 治疗中获益， 但在治疗反应上有很大的变化， 大多数患者没有变为良 好睡眠者。 治疗后， 睡眠延迟和睡后觉醒这两个主要症状时常接近或 低于 30分钟的失眠症定义标准，但是睡眠时间增加了 30分钟以上。 睡眠质量也得到了明显改善。 大多数研究依靠睡眠日记评估效果， 但 也有少数研究依靠PSG来完成。认知行为治疗对睡眠的改善至少维持 6个月，但很少有研究注意到这些治疗对日间功能和生活质量的影响。6 种治疗方法满足美国心理协会制定的标准 （例如