感控优秀评选申请表

1、用心整理的精品 文档.下我即可编辑！ !感控优秀评选申请表附件安徽省医院感染管理杰出贡献奖申请表姓名性别出生年月毕业院校及专 业工作单位名称部门单位地址邮编职务技术职称最高学位医院床位数医院等级何年从事感控手机单位电话E-mail对院感主要贡 献（包括授课、 制定标准、参 加感控检查等）参加省市院感 学术活动情况参加何学术团 体、任何职院感相关课题 （列出作者、 课题名、项目编号）近5年论文发 表（列出作 者、题目、杂 志）主要工作业绩 （附证明材料）单位推荐意见 （盖章）市质控中心专 家组推荐意见 （专家评价业务能力及签 名）省质控中心专 家组终审意见 （专家签名）安徽省医院感染管理工作优秀

2、青年申请表姓名性别出生年月毕业院校及专业工作单位名称部门单位地址邮编职务技术职称最高学位医院床位数医院等级何年从事感控手机单位电话E-mail对院感主要贡 献（包括授课、 制定标准、参 加感控检查等）参加省市院感 学术活动情况参加何学术团 体、任何职院感相关课题 （列出作者、 课题名、项目 编号）近5年论文发 表（列出作 者、题目、杂 志）主要工作业绩 （附证明材料）单位推荐意见 （盖章）市质控中心专 家组推荐意见 （专家评价业 务能力及签 名）省质控中心专 家组终审意见 （专家签名）安徽省基层医院优秀感控人申请表姓名性别年龄毕业院校及专业工作单位部门单位地址邮编具（社区/乡镇）市职务技术职称

3、最高学位医院床位数医院等级何年从事感控手机单位电话E-mail对本市院感主 要贡献（包括授 课、制定标 准、参加感控 检查等）参加省市院感 学术活动情况参加何学术团体、任何职院感相关课题 （列出作者、 题目、项目）近5年论文发 表（列出作 者、题目、杂 志）主要工作业绩 （附证明材料）单位推荐意见 （盖章）市质控中心专 家组推荐意见 （专家评价业 务能力及签 名）省质控中心专精心般建.用心点搐29用心整理的精品 文档.下我即可编辑！ !家组终审意见 （专家签名）安徽省医院感染管理先进单位申请表单位名称医院等级单位电话单位传真网址单位地址邮编开放床位数医院感染专职人员数医疗专业人数护理专业人数其

4、他专业人数及专业对本市院感 主要贡献（包 括授课、制 定标准、参 加感控检查 等）专职人员参 加省市院感 学术活动情 况近5年院感 相关论文发 表数（列出 作者、题 目、杂志）院感相关课 题（列出作 者、题目、 项目）主要工作业 绩（附证明 材料）单位推荐意 见（盖 章）市质控中心 推荐意见（审查填写 内容，评审 专家签名）省质控中心 专家组终审 意见安徽省手卫生先进集体申请表申请日期2016年月日申请单位名称医院等级医院类型单位地址邮编申请负责人手机单位电话E-mail简述医疗机构从2014 年-2016 年“手卫生活动”的亮点和管理成效简述医疗机构从2014 年-2016 年开展“手卫生培训 活动”的时间、地 点、培训方式和内 容等提供医疗机构医务 人员手卫生的依从 率、正确率、知晓 率以及手卫生设 施、设备完好率单位推