2010clsi对肠杆菌科细菌药敏折点的修订final

1、2010 CLSI对肠杆菌科细菌药敏折点的修订内部沟通文件沟通主信息：“更合理的折点，更加准确地提示头孢菌素的临床疗效”1. 改变三代头抱的肠杆菌科细菌药敏折点2. 取消常规ESBL确诊试验以及ESBL(+)必须报所有头抱菌素耐药的规定背景文件仅供内部传阅，请勿对外派发6CLINICAL /ND LA3ORATORV Standards InstituteCLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute,(美国) 临床与实验室标准化研究所，是一个国际性、跨学科、非营利 的、致力于发展操作标准的教育组织。其前身于1967年由来自15个机构的31

2、名临床医生和实验室学家共同组成，目标是“让我们为病人做得更好”。时过境迁，CLSI的目标仍然是“让我们为病人做得更好”。CLSI的主要致力于在临床和实验室检验的实践中不断提高，并在全世界进行推广新技 术的运用。临床医生在治疗重症的患者过程中，高度依赖于临床微生物的检验报告。抗生素药敏结果的临床重要性要求这些药敏试验必须在最佳的状况下，并能够用最新的标准去检 验。CLSI中的抗菌药物敏感性试验小组委员会(Subcommittee on Antimicrobial Susceptibilitytesting)每年组织该领域专家和医药公司的代表等对药敏相关文件M100进行一次修订。2010年1月，C

3、LSI发布了抗微生物药物敏感测试：第20版修订版(Performanee Standards forAn timicrobial Susceptibility: Twe ntieth In formatio nal Suppleme nt, CLSI docume nt M100-S20)。国内的现状：临床微生物室的首要任务是准确快速地检测病原微生物，同时报告正确的药敏试验，加强与临床医师的沟通与合作，提高临床疗效。近年来，由于各种抗菌药物的大 量应用，尤其是广谱及超广谱抗菌药物的应用，造成了耐药性突变菌株的大量出现(如临床大量应用碳青霉烯类抗生素导致耐碳青霉烯类的产KPC酶的铜绿假单胞菌不断

4、增加)，临床上表现为经验用药失败率增高，盲目大剂量治疗也易造成药物中毒。因此，临床微生物实验室的一项重要任务就是对病原菌进行药物敏感试验，测定细菌对药物的敏感程度，这对临床医师合理选用抗菌药物，及时有效地控制感染，预防耐药菌株的出现，具有重要的临床意义。CLSI此次修改折点的方案，将更好得建立临床微生物检验和临床的一个桥梁，采用新的方 案将帮助微生物检验更好得提示头抱类抗生素治疗感染的临床疗效即预后。中国国家规定，我国的临床微生物实验室均以CLSI作为唯一药敏指导标准进行试验操作和报告。二、为什么要修订肠杆菌科细菌耐药检测中头抱菌素的药敏折点？1过去的折点制定于 20年前，且在ESBL的产生和

5、发现之前2对于?-内酰胺酶的耐药机制越来越多的认识，而原有的折点不能反映所有的耐药机制3对于建立折点有了新的工具一一对于药代动力学/药效学(PK/PD)更多的理解4原有的判定标准和临床疗效不一定一致、折点修订的情况和采用后的报告原则新折点与旧折点的比较：对于肠杆菌科菌，头孢菌素和氨曲南的折点修订如下（作为比较，也列出旧的折点）：表 1. M100-S20 MIC 折点修订 （Q/ml）:抗菌药物旧（M100-S19）新（M100-S20）b |ZE| J S敏感中介耐药敏感中介耐药头抱唑啉 324头抱噻肟 644头抱唑肟 644头抱曲松 644头抱他啶 32 16氨曲南 32 16表2. M1

6、00-S20纸片扩散法折点修订（mm）:旧（M100-S19）新（M100-S20）抗菌药物敏感中介耐药敏感中介耐药头抱唑啉 1815-17 2315-22 1623-25 2015-19 2522-24 2114-20 2320-22 1815-17 2118-20 2216-21 2118-20 17NA =未确定，与头孢唑啉修订后 MIC折点相关的抑菌圈直径折点尚未确立。初步的研究并没有确立明确的抑菌圈直径折点， 并且头抱唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用一种改变含药剂量的新型纸片。对于三代头抱的药敏折点进行修订之后，突显出四代头抱和三代头抱在肠杆菌科细 菌敏感性的差异，也避免了误导临床处

7、方，减少治疗失败的机会。另外，以下药物对肠杆菌科菌的折点也被重新评估但没有被修改（这些药物的纸片扩散法折点也没有被修改）：表 3. M100-S20 MIC 折点（Q/ml）M100-S19M100-S20抗菌约物敏感中介耐药敏感中介耐药头抱呋辛（肠外） 32 32头抱吡肟 32 32头孢替坦 64 64头抱西丁 32 32头抱吡肟折点没有修改是基于临床试验数据和PK/PD评估。临床试验证实了对于产ESBL但头抱吡肟敏感（MIC 32卩g/m；中介折点为16/ml ; 敏感折点为 8卩g/ml另外，折点的数值也可以用抑菌圈的直径（ mm ）来表示，一定 的抑菌圈大小和折点的 MIC 值是对应的

8、。 例如此次头孢他啶的敏感和耐药的折点分别 调整为21 mm和w 17mm。对于一个抗生素而言，敏感率和其抑菌圈大小成正比，和 其 MIC 值大小成反比。Q2. 细菌室：“我们实验室的操作程序暂时无法改变”A:按照过去的标准进行机器法的操作得出对头孢菌素的药敏结果已无太大参考价值。 为了确保结果准确，减少治疗失误的风险，建议在这个阶段适当地采用纸片法，尤其 对于重症科室的病人，直至机器法按照新标准修订完成为止。Q3. 细菌室:“ CLSI 是美国标准，我们一定要采用么？”A: 我国目前还没有大型的药敏标准制定机构，故现在细菌敏感试验主要参考国际标 准 , 国家规定采用 CLSI 的药敏检测标准

9、作为药敏试验操作和报告的指导标准, 除CLSI 以外 ,其他标准均未获国家认可。Q4.细菌室：“ ESBLs筛选和确证试验使用的试剂还有很多剩余，怎么办？”A: CLSI 新标准对常用头孢菌素进行 ESBL 确诊试验已没必要 , 大大节省了检验成本 和程序 ,但是 CLSI 并未对所有的头孢菌素的折点进行修订（美国不常用的均未修订， 而我国的抗生素种类更多） ，故对于未作修订的头孢菌素仍需要做 ESBLs 筛选和确证 试验，原本的试剂仍可使用。Q5. 对于酶抑制剂，如头孢哌酮 舒巴坦，折点有改变么？A： 头孢哌酮 舒巴坦在美国没有被批准上市，故 CLSI 在制定药敏检验和报告标准的 时候没有包

10、括这个药，即没有标准可循。在中国，由于这个化学名的抗生素使用量很大， 很多实验室还是在做药敏检测的， 基本采用头孢哌酮的折点进行参考， 加上 CLSI 在头孢哌酮的折点未作修订 （不是未做修改，而是因为在美国使用量太少,没有足够的科研数据供参考 ），故参考价值更加小了。对于其他酶抑制剂复合制剂，CLSI 也在考虑对其折点进行修订。Q6. “根据新的 CLSI 折点，头孢吡肟的敏感率相对头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林 他唑巴 坦会有不同么？”A： 会。因为取消了 ESBL（+） 情况下直接报头孢吡肟耐药的机制，原先头孢吡肟对产ESBL 的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感的那部分敏感率就能够被计入敏感的范畴， 这样在机器法中的敏感率就会提高约1520个百分点（综合考虑 ESBL 发生率一般为40