XX公立医院基线调查表1要点

1、XX市公立医院基线调查表医院全称（盖章）机构类型组织机构编码填表人联系电话填报日期年月日单位负责人核查人核查结果综合专科合格返回修改填表说明：1、调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。2、有方格“”的问题，请根据实际情况在相应方格内划“/'03 、以元为单位的数字保留整数，其余数字一律保留小数点后两位。4 、如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应格内划“” ，不要空格。5 、病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。6 、速动比率二货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其它应收款/流动负债X 100%7 、高值耗材：指直接作用于人体，对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值

2、相对较高的医疗器械和材料8 、大型医用设备：指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备（如 PET-CT伽马刀、MM50 CT MR、800毫安以上DSA SPECT IA）表1人员分类表年分份类2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）人数百分数人数百分数人数百分数人数百分数职工总数医疗医技药剂护理行政工勤备注：各分类人员含临时聘用人员院长、副院长归入行政类医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类表2人员分类表、x年 分'分类'、2009 年2010 年2011 年20

3、12年（1 6月份）人数百分数人数百分数人数百分数人数百分数职工总数在编人员人事代理临时聘用XX市公立医院基线调查表表4门诊信息统计表2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）合计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计医 疗高级职称中级职称初级职称未定小计医技高级职称中级职称初级职称未定小计药剂高级职称中级职称初级职称未定小计护理高级职称中级职称初级职称未定小计行政高级职称中级职称初级职称未定小计工勤高级职称中级职称初级职称未定小计合计2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）门诊

4、人次急诊人次急诊死亡率门诊次均诊疗费用（元）药费检杳费大型设备检查费治疗费门诊药品比（%）XX市公立医院基线调查表表6收入统计表2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）编制床位数实际开放床位数出院病人数治愈率（%）好转率（%）抢救成功率（%）死亡率（%）三日确诊率（%）出入院诊断符合率（%）手术人数择期手术术前平均住院日床位使用率（%）床位周转次数平均住院日住院次均诊疗费用（元）药费检杳费大型设备检查费治疗费住院药品比率（%）指标单位：万元指标2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）总收入财政补助收入离退休人员补助取暖费在职人员补助基本设备补助专项补

5、助上级补助收入医疗收入门诊收入挂号收入诊查收入检查收入化验收入治疗收入手术收入卫生材料收入药品收入西药中药护理收入指标单位：万元指标2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）住院收入床位收入诊查收入检杳收入化验收入治疗收入手术收入（含麻醉）卫生材料收入药品收入西药中药护理收入门诊和住院药品收入：西药收入抗菌药物收入中药收入其他收入医疗保险收入城镇职工医保收入城镇居民医保收入新农村合作医疗收入离休干部医疗收入（公费医疗）XX市公立医院基线调查表表8平均工资统计表指标单位：万元指标2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）总支出医疗支出工资福利支出基本工资津

6、贴补贴奖金社会保障缴费伙食补助费其他工资福利支出药品支出药品费（采购金额）财政专项支出其他支出离退休费科研支出教学支出对外投资支出承担社会公益工作支出备注：2011年以前药品支出含相关人员经费、办公费2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）院领导平均工资临床医技主任平均工资临床医生平均工资医技人员平均工资护理人员平均工资行政人员平均工资工勤人员平均工资备注：工资总额含基本工资、绩效工资、各种补贴（如取暖费、加班费等）XX市公立医院基线调查表表10药品收入及其它统计表指标2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）总资产（万元）流动资产对外投资固定资产在建

7、工程无形资产及开办费负债与净资产（万元）负债长期负债流动负债应付账款净资产事业基金固定基金资产负债率（%）速动比率（%）指标2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）药品进销差价收入（万元）药品差价率（%）管理费用占机构总支出比例（%）病人累计欠费总额（万元）职工医保病人欠费城镇居民医保病人欠费新农合病人欠费离休病人欠费（公费医疗）自费病人欠费医疗纠纷病人欠费其它原因欠费XX市公立医院基线调查表表12单病种平均费用统计表配送企业2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）配送金额百分比配送金额百分比配送金额百分比配送金额百分比备注：配送企业以本年度配送金额

8、由大到小排序配送金额单位：万元百分比单位：%年疾病名2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）均次费用（元）例数均次费用（元）例数均次费用（元）例数均次费用（元）例数备注：请依据本单位临床路径实施及单病种费用情况填写XX市公立医院基线调查表表15设备检查统计表金额、年/八元份耗材品目2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）骨科材料及器械类消化材料类眼科材料类（人工晶体等）神经外科类（硬脑膜、钛网类）胃肠外科类（吻合器等）人工器官外周血管介入类心脏介入类神经内科介入类电生理类心外科类其它金额年/八.丄万元亍、份 耗材品目I-2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）一次性注射器J一次性输液器留置针真空采血管胶片棉签腰硬联合麻醉包一次性包布血糖试纸一次性灭菌手套一次性口罩一次性帽子血液透析耗材镇痛泵一次性口腔器械盒备注：