医疗质量与安全管理分析总结

1、人民医院 2014 年度医疗质量与安全工作总结2014 年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努 力下，我院医疗环境得到了较大的改善， 门诊病人数和住院病人数都 比往年大幅度的增加。 在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创 建“三级医院” 为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全， 始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位， 不断地完善工作制度， 加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关 规章制度。为保证医疗质量与医疗安全， 我院成立并加强了医疗质量与安全 管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并 对全院的医疗质量安全工作进行有效的

2、督导、 评价。针对发现的问题 及时制度改进方案，持续改进。二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作” ，院领导统筹安排，医院多次多 方式组织学习了 “三级医院” 的考核标准，并进行分部门、 分类别， 归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了文山州人民医院 制度汇编，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工 作的深入开展奠定了良好的基础。 通过不定期督导检查发现， 医务人 员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方 式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校

3、及医院进修学习， 增强了 我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。（三）医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题， 狠抓医疗质量管理及 医疗安全，全面提高医疗服务质量、 提高从业人员的医疗安全意识是 医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员 会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。 检查部分环 节如下：1. 病历质量书写规范情况。我院病案质量管理委员会对我院 2014 年 1-11 月份归档病历进行 抽查，共抽查了 3856 份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的 各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术 记录、相关知情同意

4、书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。 督查中发现部分病历存在缺项情况 （患者的基本个人信息填写不全、 疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内 容不规范、 知情同意书上未注明签字日期、 知情同意书未让患者签名 并按手印、 知情同意书上书写内容有缺陷、 有辅助检查报告单而无医 嘱等相关问题） 。病历分级汇总如下：0.3丙级病历0.20.1012345678910 11“ 月份图例表明：我院自2014年1-11月份，甲级病历呈上升趋势，乙级及 / / 丙级病历呈下降趋势。表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。7

5、82.归档病历中门诊9492908886848280第一季度第二季度第三季度芫诊断符合情3-2014年度门诊与出2013年度2014年度图例表明：2013年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋 势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量正在提高，医务人 员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。3.平均住院日分布情况。2013-2014年平均住院日（天）9.99.89.79.6第三季度2013年度2014年度9.59.49.39.29.198.9第一季度图例表明:2013年以来，我院同J “平均住院E，直持:”呈下降趋势，反契机，以服务病人为级医院评审”映了我院自开展 / A“等级医院

6、评审”尤其是开展“单病种”“临床路径至”显成效。，坚持以冬点，持续改进医疗服务，医疗4.2012年-2014年临床路径实施情况分析。时间入径病种人入径总入组率（%）完成人完成率（%）变异人数1数数数2012 年 1-9月32522156661708803872013 年 1-9月38172366622084883222014 年 1-9月4006305776286594268入径总数、入组2012年-2014年我院临床路径在入径病种人数、*率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中2013年入组率较2012年低4%，经引起重视，加强管理之后，2014年明显升高。时间入径病种人数 入径总数

7、 入组率（%）完成人数完成率（%） 变异人数2014年1月2014年2月4733627733492314363387831493292014年3月5384077637592392014年8月3587934897194552014年9月39328673从上表可看出，除2014年4月份以:2739517外，我院每月临床路径指标400694%，变均达国家相关标准。'2014 年 1-9月，进入临床路径病种人数为人，入径总数 3057人，入组率76%，完成2856人，完成率32371224起数1323TIn第近数 起I第miv第m v 第 第n异268人，全部退出临床路径管理，达到国家相关规定

8、，即符合入组条件的患者入组率不低于 50% ,入组后完成率不低于 70%。进入路径的 科室均能按照相应病种管理制度进行诊治。上述病例未发生一起医5、医疗纠纷及医疗投诉处理情况2013 年第I季度第n季度第m季度第v季度起数2014 年第I季度第n季度第m季度第v季度疗事故及纠纷(1 )、2012年-2014 年季度医疗纠纷统计2012年第I季度第n季度 “第m季度 丄第v季度起数(2 )、2012年-2014年季度纠纷趋势图2012-2014 年度纠纷趋势图起数亍教育培训的结果。但医疗纠纷仍不容乐观，综合我院实际情况，考年来医院重视医疗质量的提高，实时监测医疗安全，对全院职工进上两图示：201

9、2年-20.14年，医疗纠纷发生率有所下降，反映了pim v 第 第二T876543210度度度度度度度度度度度度季季季季季季季季季季季季n第 第 季度22205 o数偿赔5o济水平的提高，导致纠纷赔偿额呈上升趋势。但自2011 年以后，我院医疗纠纷赔偿呈明显下降趋势， 表明我院医疗质量有提高， 医疗纠 纷处理合理、确切，医务人员各项水平均有提高，得到社会的认可。 但医疗纠纷赔偿仍不容乐观。6、合理节约用血，确保输血安全2014 年全院共用血 10862 人份，其中红细胞悬液总计 11599.5 单 位，血浆 925180 毫升，冷沉淀 2294u ，血小板 323 治疗量，成份输血率 100

10、 ，输血反应 57 人次。全年未 发生因临床输血而引发的医疗纠纷。7、医疗安全（不良）事件上报情况2014 年 1-10 月份医疗安全（不良）事件上报情况。1. 因患者不满导致的不良事件有 2 例；2. 因药物事件导致的不良事件 有 1 例；3. 因输血事件导致的不良事件有1 例；4. 因治安事件导致的不良事件有 1 例；5. 因其他事件： 患者依从性差导致的不良事件有 4例；因病床无防护栏导致的坠床事件有2例。存在的问题1. 医护人员与患者的沟通不到位； 2. 医护人员对病房巡视和病情 观察的力度不足； 3. 医生没有在临床工作中严格执行输血前核对制度 以及医嘱查对制度，操作不规范，原则性不

11、强；对出诊制度的认识和学 习不到位； 4. 医院的设施不完善，病房环境较差、拥挤，病床没有防 护栏； 5. 医院的治安管理不到位； 6. 患者的依从性差，安全意识不强， 不能严格执行医生医嘱及交代的注意事项； 7. 患者及家属对入院须知项目认识不足，医护人员没有对患者及其家属进行详细的告知;8. 上报质量欠佳：医疗安全（不良）事件报告表填写不规范、字迹潦草、漏项、i 一些科室对不良事件报告重视不够，出现漏报或瞒报。针对我院实际，改进措施1.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进彳一与患者多作宣传与沟通；2.加强病房管理， 加强医护人员对病房巡视和病情 观察的力度;飞.增强医生的责任心，加

12、强对输血前核对制度、花嘱查对.- 制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；4.逐步完善医院病房设施， 合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；5.加强丿者及其家属的安全意识和依从性；7.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。&患者住一130天情况2014年我院1-11月住院超30天2014年我院1-11月住院超30天分布图180160140120100806040200科 科合 内综 吸部 呼 血干脏肾6443312816493113160 160例数科 亠内 液内科 内 泌 分科内心消科化内科 内 经 神尿外科 外 经 神 血 心 胸r 腺' 孚L科外管烧腺 状

13、 甲科 外 伤喉鼻 耳科 科学 瘤医肿复康医中2014年我院1-11月住院超30天分布图120106 1031008083687060例数40393620141413161 8 5 0 7iCU科科科科科科科外外一胆肠骨骨骨骨肝胃科科科科科科 外妇产一二染儿儿 传上图反映我院平均住院超30天主要科室为骨科、中医康复科、肿瘤科、普通外、科、神经外科余科室所占比例较少。结合我院实际，改进措施:医务人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平严重漩谍科理解，减少犁阂，预防医疗纠纷，完善我院双向I 转诊、预约转诊服务机制，针对出 保险、对方

14、索赔等）延长住院于个人目旳（公费、|纠纷、司法、日,浪费医疗资源的患者,者同积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。2014年我院住院超 30天上报情况趋势图35302520151050例数最多漏上扌报6543210987强住院病人的管理，对不报、漏报的科室进行通时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性2014年1-12月份住院超过30天上报情况表10-j 上报例数1月2月 3月 4月5月 6月 7月8月 9月10月11月12月2014年住院时间超30天各科室上报情况例数神经外科上图反映2014年我院住院超30天上报情况，神经外科上报较好，CU及甲状腺、乳腺、

15、烧伤科次之，其余科室为零上报或结合我院实际，改进措施：科主任及科室人员应充分认识及 . 7 - 医务处要督儿二科肝胆外科ICU甲乳烧科心内科报扌批评，或上“四考”处理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。四、今后工作重点。回顾上一年的各项工作，我院医疗质量与安全有提高，尤其是自2012年9月份我院开展创建“三级甲等医院”工作以来，医院医疗质量有了明显的提高，充分说明了我院领导班子、后勤工作人员及医务工作人员继续以创建“三级医院”为契机，以医院发展为中心，以服 务患者为最终目的，努力提咼我院各项质量与安全指标。在今后工作中，我院将继续以创建“三级医院”为契机，响应政府的号召，科学管 理、规范管理，继

16、续对临床科室在执行医疗规章制度和诊疗、护理活动 中进行督促检查，努力提高医院医疗质量与医疗安全。医疗质量安全管理委员会医务处2014年12月30日续往前走。走到了沃野，他们决定停下。被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友问到:“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它;相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这

17、些摩擦产生误会，以至于成为陌路。友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新!友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂;是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所;是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。但最重要的一点是，我们大家都要牢记的:“切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友问到:“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它;相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的朋友之间相处，伤害往往