医保奖惩制度

1、医院基本医疗保险工作奖惩制度（试行）为了更好的贯彻医疗保险政策， 把医院医保工作做的更好， 根据 目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1. 用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经 办机构审核认定扣款并经申诉无效的， 被扣除的药费全额由当事人负 担。2. 医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经 办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3. 违反医保规定门诊配药未按急性病 3 天量、慢性病 7天量、规 定的特殊病种不超过 1 个月量， 以及医生开药超量、 分解处方、 分解 就诊人次的， 被医保经办机构审核认定扣款并经申

2、诉无效的， 被扣除 的药费全额由当事人负担。4. 未按特殊病种相关文件规定执行， 把非特殊病种的药品、 检查、 治疗等纳入特殊病种范围报销的， 被医保经办机构审核认定扣款并经 申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人 负担 50% 。5 推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6. 违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药 （以药易药等 ），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用7. 将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等） 给予医保支付的， 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的， 被 扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费

3、当事人负担 50% 。8. 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为， 被医保经办机构审 核扣款的并经申诉无效的， 视情节严重， 扣除当事人 50%-100% 医疗 费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1. 医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、 护理无记录的，每发现一例扣除科室 50 元。2. 临时医嘱未按医保规定开据超量处方的， 被医保经办机构审核 认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3. 诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、 违反医保限定支付 用药适应症的， 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的， 被扣 除的药费全额由科室负担。4. 对于使用基本医

4、疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目， 医 务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、 诊疗项目自愿 书的，每例扣除科室 50 元。5. 医保病人使用特殊缝线、 植入性材料以及单价在 200 元以上的 卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室 50 元。6. 出院带药未按规定执行的， 被医保经办机构审核认定扣款并经 申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7. 弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记 账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支 付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保 经办机构查实并扣款的，扣相关责任人 50

5、% 费用。8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保 经办机构审核认定扣款并经申诉无效的， 被扣除的费用全额由科室负 担。9. 违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治 疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的， 被扣除的药费 全额由科室负担，治疗、检查费用 50% 由科室承担。10. 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构 审核扣款的，视情节严重，扣除科室 50%-100% 的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的， 奖励 500 元。四、季度内每月医保月考核得分都在 95 分以上者，奖励科室季 度奖 500 元。五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均 住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的