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文档简介

南丹县人民医院外送医学检查送检审批单申请科室：序号：申请日期：_年_月_日患者姓名：性别年龄住址：联系人及电话：拟外送检验机构：诊断：申请检验及检查项目：费用申请检查原因：主管医师签字：年 月 日时分科主任签字：年 月 日时分患者意见：同意； 不同意；患者签字：（或监护人、委托代理人签字） 年 月 日时分医务部审核意见：同意；不同意盖-章:年 月 日时分备注：南丹县人民医院外送医学检查送检审批登记表序 号科别床号姓名性 别年 龄诊断送检项目外送检杳 机构名称送检医生医务部审核（同意/不同意）备注1妇门郑家琼女41阴道流血待查TCT 及 HPC金域医学检 验中心韦丽华同意南丹县人民医院外送医学检查送检审批登记本

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