戒烟门诊登记表和随访问卷

1、省编码： 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表4第一部分个人资料 ad性别 1）男 2）女A2）出生日期： 匚1 年月日 A3）婚姻状况1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 A4）教育程度1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 A5）职业1)农林牧渔水产业生产人员2)生产、运输设备操作人员及有关人员3)商业、服务业人员4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5)办事人员和有关人员6)专业技术人员7)军人8)其他劳动者9)在校学生10)未就业11)离退休人员 A6）最近1年内，你家庭的月平均收入是多少?1)&l

2、t;1000 元2)1000元3)3000元4)5000元5)7000元6)9000元9)不知道以下是有关你身体状况的问题 A7）最近三个月,你的身体健康情况是1）非常好 2）好 3） 般 4）差 5）很差 as） 如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健 康状况可以打多少分？最差ffffff最好健康状况0102030405060708090100 A9）你今天是否感到紧张?1）非常厨 2）有些紧张 3）不紧张 aio）你今天是否感到情绪低落?3）没有感到悄绪低落1）情绪丽氐落 2）有些情绪低落第二部分吸烟有关问题 bd现阶段是否每天吸烟一支或以上?1）是，每天都

3、吸一支或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月 B2） 你从儿岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年壅多少个月）？年（或个月） B4）在过去30夭内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过 B5）在过去6个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟（请填上人数）B7）包括你自己在内,家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？3岁或以下有人4-12岁有人13-17岁有人18岁或以上有人 B8

4、）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？ _支烟4）是，他/她每日吸烟少于1支5）是，他/她每日吸烟15支6）是，他/她每日吸烟6-10支7）是，他/她每日吸烟10-15支8）是，他/她每日吸烟1625支9）是，他/她每日吸烟超过25支1）否（跳至B11）B11）你通常在什么情况下吸烟? b9）和你同住的其他人是否吸烟?B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）1)支2)支3)支4)支2） 是（请回答方格内问题B10）（可多选，“卩=是（T=否） 1）在家

5、时口3）休闲时口5）希望集中精力时 7）子女不在身边时口9）饭后口2）工作时 4）沉闷或消磨时间时口6）感到紧张时口8）和其他吸烟的人一起时 10）饮酒时 11）其他，请说明以下是甲名关干你现阶段吸畑习惯的问顾.诸口I答,B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5分钟内 2） 6至30分钟内 3） 31至60分钟内 4） 60分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住 不吸烟吗？医生填耳:a) 3,2,1,0b) 1,0c)1,0d) 1,0 e)1,0f) 3,2,1,0总分： 1）会2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其

6、他B12d）在起床后的儿个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗？1）会2）不会B12e）你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会B12f）你每天吸多少支烟？1） 31支或更多 2） 21-303） 11-20支 4） 10支或以下B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗?1）有 2）没有 B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至B18 ）2）1次3）2至5次4）6至10次5）超过10次I （请回答方格内问题） B15）你最近一次认真地戒烟是何时？1）最近30天内2）1至6个月前3）7至12个月前4）超过1年前 B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于1天

7、或完全不能维持2）1到30天3）超过1个月，少于6个月4）6到12个月5）12个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”=是，“0”=否） 1）向医护人员求助 口2）用自助戒烟资料 3）使用药物 4）无特别方法口5）其他，请说明B18）你现在是否想戒烟？1）不想（跳至B20）2）想（请回答方格内的问题） B19）你想什么时候开始戒烟?1）3）5）7）我已经开始戒烟我会在7天内开始戒烟 我会在6个月内开始戒烟 未决定何时戒烟2)4)6)我会今天开始戒烟 我会在30天内开始戒烟 我会在6个月后开始戒烟以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：成功戒烟对你有多重要？ （0表

8、示重要性最小，100表示重要性最大）最小 f f f f 最大0102030405060708090100重要性 I I I I I I I I I I I B21）你觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，100表示难度最髙）最小一一一fff一最大0102030405060708090100困难程度| B22） 你有多大信心可以从此不再吸烟？ （0表示信心最小，100表示信心最大）最小 f fff fff 最大0102030405060708090100信心程度 B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有圧力（工作、人际关系、财务等）时3）

9、与人争执时5）喝酒或喝咖啡时7）其他，请说明：4）感觉悲伤或挫折时6）烟瘾发作时B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选T=是,-0"=否） 1）配偶口2）父母口3）子女口4）兄弟姊妹 口5）其他亲戚口6）朋友口7）同事 8）医护人员口9）其他，请说明 10）没有第三部分既往使用的戒烟产品 ci）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1）没有（跳至C3）2） W （请回答方格内的问题）C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1”=是，“0”=否） 1）尼古丁口香糖 口2）尼古丁贴片 口3）尼古丁鼻喷雾剂口4）尼古丁含片口5）盐酸安非他酮 口6）中草药/

10、中医针灸口7）其他，请说明 C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟?1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法?人民币（元）笫四部分其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，T” =是0” =否） 1）本院的医护人员口2）其他医院的医护人员口3）医院或诊所内的海报，请注明：口4）报纸或传媒，请注明：口5）亲友、同事口6）其他来源，请注明： D2）过去六个月内你是否看过病?1）没有2）有（请回答方格内的问题）J D3） 过去六个月内,你看过儿次病？D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，“1”=是，“0”=

11、否） 1）有医生建议过 2）有护士建议过口3）其他医护人员建议过 口4）没有人建议 D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等?1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有 D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有 2）没有 3）不肯定/不知道 4）男性，不适用 D7）你喝酒吗？1）不喝 2）喝（请回答方格内的问题） D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每个月有1-3天喝酒5）我每个月喝酒少于一次 D9）你是否觉得应该

12、减少喝酒的量？1）是 2）不是 dio）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯?1）有 2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。 家庭电话：手机号码：家庭住址：体重：kg 身高：cm 血压：mmHg CO：ppm俟牛答字，日期：年月日8省编码： 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷二（一月随访）第一部分个人资料及吸烟刁惯 ai）最近一个月,你的身体健康悄况如何？1）非常好 2）好 3） 一般 4）差 5）很差A2）上次辅导后一个月内,你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多

13、选，T”=是，“0”=否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 口3）跟朋友谈过吸烟的害处 口5）跟家人谈过吸烟的害处 口7）不容许其他人在我身旁吸烟口2）已经减少吸烟的数量口4）跟配偶谈过吸烟的害处口6）不再和吸烟的朋友交往 8）其他，请注明1）没有I跳至B6I跳至B6II跳至B6|第二部分戒烟进度 bd这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难 B2）开始戒烟那天（_年 月日）之后的30天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）?（跳至B6）2）有I Ib2n）开始戒烟后的30天内,你有没有停止吸烟24小时或以上?达1）有 2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达

14、24小时或以上？ 次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？ 天 B2d）开始戒烟后的30天内,你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有（跳至B2f）2）没有 B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过2次或以上？1）有，试过次 2）没有 B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4） B3）你打算从什么时候开始戒烟?2）我会在未来30天内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟1）我现在已经不再吸烟3）我会在未来6个月内开始戒烟5）还没有决定 B4）在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有

15、吸过（跳至B6）B5）在过去24小时内,你吸了多少支烟？ 支 B6）你对自己现在的吸烟惜况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？）1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况:B7a)渴望吸烟123459B7b)烦躁123459B7c)焦虑123459B7d)难以集中精神123459B7e)身体不舒服123459B7f)很难睡着I23459B7g)其他：123459完全没有 经历过轻微普通严重非常 严重不适用 （未戒过烟） B8）过去7天内,你有没有经历过以上任何一种症状

16、?1）没有2）有，哪一种？（跳至B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，是0” =否） 1）渴望吸烟 口2）烦躁口3）焦虑 口4）难以集中精神口5）身体不舒服口6）很难睡着口7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸 烟24小时或以上，但乂再次吸烟，请回答问 题B9如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸 烟，请回答问题B10 f f fB9）以下哪些是导致你现在乂开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大? 请在下列各项原因中圈蚩它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a)工作1234B9b)精神压力1234B9c)身体疲乏1234B9d)难以集中精神1234B9e)朋友压

17、力1234B9f)习惯1234B9g)体重增加1234B9h)其他：1234 bio）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？ 1）想得比较多 2）想得比较少 3）同以前一样 bid过去一个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”=是，“0”=否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至B13）口2）有个家人停止吸烟口3）有个朋友停止吸烟口4）没有家人或朋友停止吸烟 B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？ 1）有 2）没有 3）没有跟家人谈过 B12b）在你跟朋友

18、谈过吸烟的害处后，你估讣他们有没有减少吸烟呢？1）有 2）没有 3）没有跟朋友谈过B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常满意满意无意见不满意非常不满意B13a)戒烟宣传材料12345B13b)门诊提供的辅导12345B13c)电话随访时提供的辅导12345 B13d)预约安排12345B13e)门诊电话12345B13f)药物治疗请在曾用过的药物上13 尼古丁贴片12345尼古丁含片12345盐酸安非他酮12345 B13g）在过去7天里,是否每天都使用戒烟药物？1）是 2）不是 B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，忖的在于解答问题，鼓励

19、你继续戒 烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1）我没有收到电话 2）完全无帮助 3）有点帮助 4）很大帮助 5）不知道 B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子 2）门诊提供的辅导服务 3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片 5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮 B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢B16a)填写问卷12345B16b)戒烟小册子12345B16c)门诊提供的辅导12345B16d)电话上提供的辅导I2345 B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1）肯定不会2）可能不会 3）不肯

20、定 4）可能会 5）肯定会 B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请注明： B19）最近一个月内,你有没有做运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B21）B20）最近一个月内,你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类次 2）跑步 次 3）体操次4）游泳次 5）其他（请注明）：, 次 b21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg 身高：cm 血压：mm Hgco：PPm日期：年月日省编码： 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷三（三个月随访）5第一部分个人资料及吸烟

21、习惯 ai）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）耳2）好 3） 一般 4）差 5）很差 A2）过去三个月内,你的吸烟习惯有没有改变？D没有，上次辅导后三个月内,我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”=是，“0”=否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 口3）跟朋友谈过吸烟的害处 口5）跟家人谈过吸烟的害处 口7）不容许其他人在我身旁吸烟口2）已经减少吸烟的数量口4）跟配偶谈过吸烟的害处口6）不再和吸烟的朋友交往 8）其他，请注明6第二部分戒烟进度 bd这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难 B2）开始戒烟那天（_年 月日）之后的90天

22、内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）?1）没有（跳至B6）2）有J 至 JkuU B2a）开始戒烟后的90天内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？1）有 2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？ 次LbB2c）最长那次停止吸烟有多长时间？ 天 B2d开始戒烟那天之后的90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上?1）有（跳至B2f） 2）没有 B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟2次或以上？1）有，试过次 2）没有 B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至B4） B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经

23、不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定 B4）在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 強 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过B5）过去24小时内你吸了多少支烟？ 支 B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？）1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意B7）过去三个月内,你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的悄况:完全没有 经历过轻微普通严重非常 严重不适用 （未戒过烟）B7a)渴望吸烟123459B7b)烦躁12

24、3459B7c)焦虑123459B7d)难以集中精神123459B7e)身体不舒服123459B7f)很难睡着123459B7g)其他：123459 B8）过去7天内,你有没有经历过以上任何一种症状?1）2）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”=是，“0”=否） 1）渴望吸烟口2）烦躁口3）焦虑 口4）难以集中精神口5）身体不舒服 口6）很难睡着 口7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸 如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸 烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问烟，请回答问题B10题B9B9）以下哪些是导致你现在乂开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大?

25、请在下列各项原因中屋迪它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a)工作1234B9b)精神压力1234B9c)身体疲乏1234B9d)难以集中精神1234B9e)朋友压力1234B9f)习惯1234B9g)体重增加1234B9h)其他：1234 bio）过去三个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有（跳至Bile）B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，T”=是，“0”=否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至Bile） 口2）有个家人停止吸烟口3）有个朋友停止吸烟口4）没有家人或朋友停止吸烟 filla）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）

26、没有3）没有跟家人谈过 fillb）你跟朋友谈过吸烟的害处后，你佔计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过 Bile）过去7天,你是否每天都使用戒烟药物？1）是 2）不是B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度:没有使用非常满意满意无意见不满意非常不满意尼古丁贴剂012345尼古丁含片012345盐酸安非他酮012345使用过尼占丁贴剂的请回答B12-B12C B12a）过去三个月内有没有根据医生的建议,使用8周尼古丁贴剂？1）有，共用了星期（跳至B12c） B12b）在使用贴剂的8周内，有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用？1）

27、有，总共错过了使用天 2）没有B12c）你总共使用过多少片尼古丁贴剂口 片使用尼古丁含片的请回答B12dB12f B12d）过去三个月内有没有根据医生的建议,服用12周尼古丁含片？1）有 2）没有，共用了星期（跳至B12f） B12e）过去三个月内,有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片？1）有，总共错过了使用天 2）没有B12f）你总共使用过多少片尼古丁含片？ 口片使用盐酸安非他酮的请回答B12gB12i B12g）过去三个月内有没有根据医生的建议,服用12星期盐酸安非他酮？1）有共用了星期（跳至B12i） B12h）过去三个月内,有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而

28、没有使用盐酸安非 他酮？1）有，总共错过了使用天 2）没有B12I）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？ 口片B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？（可多选，T”=是，“0”=否） 1）尼古丁贴剂口2）尼古丁含片口3）盐酸安非他酮口4）不会选用任何一种戒烟药物 B13a）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？1）没有 2）有（在出现的副作用上画圈）皮肤1搔痒2红斑3开裂4过敏性的反应1恶心2呕吐3腹泻4便秘消化系统5肠胃气胀6腹痛7 口干8异常的口水分泌 或味道9打呃10消化不良中枢神经系统1睡眠失调2头痛3头晕心脏1心悸（心慌）2胸部痛楚口腔1瓠痛（腮帮痛2 口腔

29、及喉咙u 部不适3 口腔疼痛4牙齿问题呼吸系统1咳嗽2呼吸困难3鼻炎其他：请注明： B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有 2）有，请注明： B15）最近一个月内,你有没有做过运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B17）B16）最近一个月内,你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类次 2）跑步次 3）体操次4）游泳次 5）其他（请注明）, 次 B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg 身高：cm 血压：mm Hg CO：ppm戻牛答孕：日期：年月日省编码： 医院名称：

30、病人姓名：电话：戒烟门诊问卷四（六个月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯 ai）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）耳 好 3） 般 4）差 5）很差2）有，我已做出以下改变（可多选，是,u0n =否）： 1）完全没有吸过任何卷烟口2)已经减少吸烟的数量口3）跟朋友谈过吸烟的害处口4)跟配偶谈过吸烟的害处口5）跟家人谈过吸烟的害处口6)不再和吸烟的朋友交往口7）不容许其他人在我身旁吸烟口8)其他，请注明 A2）自从参加戒烟门诊后,你的吸烟习惯有没有改变?1）没有，我的吸烟习惯没有任何改变 A3）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？）1）非常不满

31、 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意第二部分戒烟进度1 bd这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难 B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B4）2）有跳至B4跳至B4 fi2a）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过->B2al你什么时候吸的最后一支烟？ 天前 fi2b）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ B2bl） 天前跳至B4 B2c）你打算从什么时候开始朋曲齐选一 I答案）1）过去天已停止吸烟2

32、）考虑在未来30天内开始戒烟3）考虑在未来6个月内开始戒烟，但不是在30天内4）不考虑在未来6个月内开始戒烟5）还没有决定5 B2d）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达24小时或以上?1）有 2）没有（跳至B3）跳至B4B2e）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？ 匚1次B2f）最长那次停止吸烟有多长时间？ 口 天 B2g）开始戒烟后的六个月内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有 2）没有B3）以下哪些是导致你现在乂开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大? 请在下列各项原因中圈蚩它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B3a)工作1234B3b)精神压力1234B3c)身体疲乏1234B3d)难以集中精神1234B3e)朋友压力1234B3f)习惯1234B3g)体重增加1234B3h)烟瘾1234B3i)其他：1234B4）过去六个月内,你有没有经历下列症状？悄况有多严重？请选择该症状最严重时的情况:完全没有 经历过轻微普通严重非常严重不适用 （未戒过烟）B4a)渴望吸烟123459B4