反应性关节炎讲解

1、反应性关节炎1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、 持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一 过性关 节炎。目前 称为链 球 菌感染 后反应 性关节 炎(poststreptococcalreactivea

2、rthritis ， PSRA)1，3。本文简要介绍反应性关节炎的目前概念及其研究的进展。1概念根据Ahvonen的建议，反应性关节炎的定义是微生物感染后引起的无菌性关节炎。 目前在欧美国家还包括不全型Reiter综合征1，2。2病因根据目前的报告，可以说绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，主要分为三大类型1，5:非淋病性尿道炎后发病型：主要为衣原体；细菌性腹泻后发病型：主 要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌；链球菌感染后发病型：主要为链球菌； 扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)引起的还包括其他许多细菌。此外还有支原体、包柔螺旋体、布鲁杆菌、Beds onia病毒、肺炎衣原体等1-4，

3、8。3发病机制3.1关节内存在微生物或其成分 9:目前的研究已经证实反应性关节炎病人的滑膜组织、 滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如 DNA或其他抗原部分。目前，用电镜可以看到滑膜组织中的整个衣原体结构、衣原体RNA。后者强烈提示衣原体在最近是活的，因RNA酶会破坏旧的 RNA。Schumacher3在原位杂交的研究中，发现最多的衣原体RNA存在于滑膜组织的深部血管周围细胞。Granlors等采用对病因性沙门菌脂质多糖特异性的单克隆抗体，研究了 9例沙门菌肠炎后反应性关节炎病人的滑膜细胞，结果9例均为阳性，说明这些病人的关节滑膜细胞中存在沙门菌脂质多糖抗原。Kuo等1

4、0采用免疫细胞学和 PCR扩增方法，证实衣原体存在于冠状动脉粥样硬化斑中，并认为肺炎衣原 体可能与动脉粥样硬化过程有关。3.2关节中微生物或其成分来源和途径：目前的研究表明感染人体的微生物及其成分到达关节可能有下列途径：血液传播3:多年的研究表明，关节的作用就像网状内皮系统的一部分，并且是循环中的感染因子或其他颗粒定居的最初部分。静脉注射颗粒，最初是从血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持这一点。 Whittum Hudson等在豚鼠的研究中初步证明病原体几乎普遍地扩散到关节。细胞携带 3:一些研究结果证明可能是通过细胞携带到关节。目前认为衣原体被白细胞(主要为巨噬细胞)吞噬后携带到关节的。Gr

5、anlors等4的研究证明：在外周血管和滑膜细胞内证实存在脂质多糖和细菌结构，可能是在细胞内被运输到关节。在反应性关节炎中的作用3，:阳性患者反应性关节炎较为常见，曾称为与有关的关节炎。Keat报道肠源性感染后反应性关节炎病例阳性率达72%84%。与骶髂关节炎有关，与其他关节炎关系不密切。在衣原体相关性关节炎中，骶髂 关节炎的发生率为 33% ;在1组阳性病人，骶髂关节炎增加到 54%。丨在反应性关节炎的病理过程中的作用至今尚未完全清楚：有关报告认为可能 影响吞噬细胞对细菌的处理； hI.A B?与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列， 并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应，交叉反应可能

6、导致耐受和病原体的持续存 在；改变与细胞之间的相互作用。最近在体外的研究证明，部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞内数天后，在转染了 IIIN B27的细胞内仍有大量的菌体存在，与转染的细胞形成鲜明的对比，这说明即使不经免疫反应，HIA B2?就可改变细胞和细胞的相互作用3。最近报告链球菌感染后反应性关节炎与相关性不明显，但可能与及与B27显示交叉反应的 HLA有关1，3。综上所述，反应性关节炎的发病机制可能是病 原体感染，然后通过血液和细胞途径，活动度低的（即培养阴性）病原体或其菌体成分被运输到关节，在或与其有交叉反应的其他HLA（如存在下，发生交叉反应，形成对病原体和 HLA的免疫复合物，从而引起

7、关节炎症。&3时0踐等研究了沙门菌感染后反应性关节炎，证实在滑膜液细胞中，存在沙门菌脂多糖， 认为在滑膜中存在细菌脂多糖是反应性关节炎病理机制的一个重要因素12，14，15。4临床表现报道感染后反应性关节炎发生率在1%20%以上，变化大的原因部分用III A B27来解释。临床可表现为下列发病型。关节表现主要是外周关节炎，下肢多，非对称性、寡关节炎；关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高，关节痛，并伴发热。骶髂关节痛及其局部压 痛是本病的特点1 , 2, 16。4.1非淋球菌性尿道炎后发病型：此型男性明显多于女性，在 日本为5 : 1,尿道炎症状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症状；常在尿道

8、炎后13周发生反应性关节炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎发生率33%,阳性者可达。4.2细菌性腹泻后发病型：此型男女比例相等。常在肠炎后13周发生反应性关节炎，最初至少有80%可完全康复；但一些沙门菌感染后关节炎也可变成慢性或反复发作，耶尔森菌和志贺菌感染后510年，约20%病人可发生骶髂关节炎。4.3链球菌感染后发病型：年龄 2050岁，有反复发作的扁桃体炎和关节炎，其经过可为2周20年，可见肌腱附着部位痛 （enthesopathy），多数有两侧胸锁关节炎，常呈多发性关节痛， 在发病1周时，因行走困难而强迫卧床，以前常诊断为成人Still病1-3 , 16, 17。5临床检查5.1 一

9、般红细胞沉降率增快：ASO（或ASK）阳性，抗核抗体可呈阳性， 类风湿因子阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，多数病例尿蛋白在1g/d以下1 , 2。5.2关节液培养阴性：但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或它的菌体成分DNA或其抗原。衣原体抗体滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原体培养阳性1 ,2 o 5.3HLA检查：HI A常呈阳性，其次为 B39，以及与 B27有交叉反应的 B61、B7、B22、B40、B60等1 , 2。 5.4X线检查：早期骨皮质糜烂，可见骨膜的骨新生；长期患者，跟腱、足底部腱膜钙化， 非对称性骶髂关节炎，以及关节破坏，关节腔狭窄；MRI显示；在皮质下骨

10、可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节1 , 2。6诊断第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准1:典型的外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、 莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎（Reiter综合征）的诊断HLA检查：阳性不是必要的；而且 Reiter综合征的临床症状（结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染 性尿道炎、心脏病变、神经病变）和典型的骶髂关节炎的临床症状（炎症性腰痛、臀部痛）跟腱 炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载

11、。第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准是把链球菌感染后关节炎除外的；但最近在小林茂人1的报告中，把链球菌感染后反应性关节炎合并在一起，并提出一个参考诊断方法；扁桃体刺激试验。即按压扁桃体，在24h内出现CRP升高，白细胞增多，体温升高，关节炎恶化。此种病人扁桃体 切除3周内，关节炎好转。'humacher3认为，某些反应性关节炎病人，无明显感染证据，无胃肠道症状；但存在骶髂关节炎。后者可能提示存在反应性关节炎。7鉴别诊断Still 病首先是在关节炎，如血清类风湿因子阴性关节炎、早期风湿性关节炎、成人 的鉴别诊断时，要考虑到本病。主要需与下列疾病鉴别。风湿性关节炎：多数研究者认为在发

12、达国家， 风湿性关节炎已消失； 风湿热病人 D8/17抗体90%以上阳性，而反应性关节炎阴性；反应性关节炎多数病人及其与B27有交叉反应的HLA阳性；风湿热病人常发生心脏炎，而反应性关节炎却少见1，11。类风湿关节炎：类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性1，11。强直性脊柱炎：目前认为类风湿关节炎和反应性关节炎均可引起强直性脊柱炎，尤其阳性的反应性关节炎易发生强直性脊柱炎，因此，若强直性脊柱炎由类风湿关节炎所致，则类风湿因子阳性；而由反应性关节炎所致，则类风湿因子阴性1，3，11。痛风：此病关节中可见结晶体，而反应性关节炎可发现活动度极低的衣原体或细菌成 分I，3。 此外，需与风湿病如红斑狼疮等

13、的关节病鉴别。在反应性关节炎中，尚需区 别Reiter综合征的反应性关节炎与链球菌感染后反应性关节炎。后者扁桃体按压试验阳性， 扁桃体切除可治愈；咽拭子培养常有链球菌生长1，3。8治疗抗生素：细菌性腹泻后发病型反应性关节炎抗生素治疗无明显效果；非淋球菌性尿道炎型若为衣原体感染后反应性关节炎，用赖甲四环素或四环素治疗13个月有益，但效果不恒定；链球菌感染后反应性关节炎用抗生素治疗有效；扁桃体切除可基本治愈。Lewis用耶尔森菌和淋球菌静脉感染鼠，研究了Ciprofloxacin的疗效，结果提示若在感染的第3天给药是可以治愈的，甚至发展为轻度关节炎后，用此药早期治疗也有效，但用于早期治疗临 床病人尚须进一步研究1 , 3, 13, 18。非甾体抗炎药：足量的非甾体抗炎药治疗是有益的，尤其在细菌性腹泻后发病型有效，可能是与此类药物抑制前列腺素E2，增加肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素"IL 6】的水平有关1 , 11, 13, 18。皮质类固醇：强的松龙最大剂量40mg/d有效，可能与降低细胞激素水平有关，关节腔内注射皮质类固醇也有暂时的效果2 , 3。柳氮磺吡啶：用此药治疗有效，包括对脊柱关节炎和髂部损伤也有效果，对HIV相关性反