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文档简介

1、医疗质量控制工作记录表科室时间： 年 月第 周检杳内容检杳方式检杳病历住院号存在问题整改情况首诊负责制1、首程是否系首诊医师书写；2、首程有无病情评估；3、三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录；4、交接班记录是否符合 要求。三级医师杳房制度1、副主任医师（科主任） 是否按规定时间杳房， 副主任医师首次杳房记 录是否在患者入院 72 小时内完成，杳房记录 内容是否符合要求；2、主治医师是否按规定 时间杳房，主治医师首 次杳房记录是否在患者 入院48小时内完成， 杳房记录内容是否符合 要求；3、住院医师是否按规定 时间杳房并书写病程记 录，杳房记录内容是否 符合要求；4、入院诊断疋否在患者 入院48

2、小时内完成。术前讨论制度1、杳一级以上手术的病 历，看是否在术前进行 了讨论。2、幵展重大、疑难、致 残、重要器官摘除及新幵展的手术，是否报医务科审批。3、术前讨论内容是否符合要求。运行病历书写检杳1、是否缺病史陈述者签 名或日期；2、是否存在新版病历 书写规范规定的十九 项丙级病历单项否决条 款（具体条款内容见背 面），是否存在丙级病 历。3、检杳报告单是否及时 粘帖、标记内容。知情同意履行情况检杳1、检杳相关知情同意书 的签署情况（手术知情 同意书、常规治疗同意 书、治疗方案选择确认 书等），项目是否填写完 整；2、重点检杳非患者本人 签署的知情同意书是否 有患者的授权委托书或 其他证明文

3、书。检查时间： 质控医生签名： 科主任签名：单项否定的款项：（ 1）无入院记录（或未在患者入院后 24 小时内完成）或由 非执业医师书写。（ 2）无首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成， 或由非 执业医师代写。（3）病重病危患者病历中无病重病危护理记录。 （4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。（ 5）无手术记录或未在手术后 24 小时内完成。（ 6）使用人体植入物无登记表（含条形码） 。（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之 一者。（8）无手术风险评估记录。（9）无手术安全核查记录。（10）体腔内手术无手术物品器清点记录。（ 11）无出院记录或未在患者出院 24 小时内完成。（12）无死亡记录或未在患者出院 24 小时内完成。（13）无死亡讨论记录或未在患者出院 7 日内完成。（14）无必备知情同意书及授权委托书。（15）输血病人（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。（16）涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。（17）诊断部位错误导致严

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