6眩晕治疗中常用药物

1、第二节眩晕治疗中常用药物一、前庭抑制剂+表4 2 改 善 眩 晕症 状 的常见 药 物+药品名常用剂量（PO)镇静效应其他给r e ct a l , i m , iv药途径im，iv茶苯海明苯海拉明recta l , i m , iv美其敏po,s c , iv异丙嗪im东莨菪碱1抗组胺类药物该类药物主要通过阻断 H 受体，抑制前255q6庭神经元及脑干呕吐中枢，具有抗眩晕 和止吐疗效 , 同时可以协同抗胆碱药物2 5 m g q 6 h+该类药物可以通过中枢抗胆碱作用抑制+ 前庭系统活动，减轻眩晕症状。副作用 2 5 m gq812h25mgq6h（经皮）中枢效应。副作用主要是镇静，服药期间

2、应避免机械操作。有时也可出现类似 抗胆碱药物的口干、 视物模糊等副作用。2抗胆碱类药物主要是副交感阻滞，出现口干、视物模 糊、心悸等。对于老年人，应谨慎应用， 防止精神症状以及尿储留的发生。3吩噻嗪类药物该类药物最主要效应为止吐。如氯丙嗪 等有强效止吐作用， 但对眩晕疗效甚微。 副作用主要是嗜睡、体位性低血压及锥 体外系副作用。4安定类药物安定类药物如地西泮、罗拉西泮等可缓 解患者急性发作期焦虑、恐惧情绪，并 有协同的抗眩晕效果。羟嗪作为兼有抗 组胺和止吐作用的安定类药物，推荐剂 量 为 2 5 5 0 m g t i d 。二、血管扩张剂和改善脑功能药物该类药物主要通过改善内耳和 （ 或）脑

3、组 织的血供来缓解眩晕症状。常用药物包 括倍他司丁、氟桂利嗪、尼莫地平、银 杏叶制剂等。 脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流 量; 可调整内耳毛细血管的通透性， 促进 内耳淋巴液的循环，消除内耳水肿；可 抑制组胺释放，产生抗过敏作用。控制 内耳性眩晕效果较好。盐酸氟桂利嗪：选择性Ca2+通道阻滞 剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+夸膜进入 细胞内；可抑制血管收缩，降低血管阻 力；降低血管通透性， 减轻膜迷路积水， 增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内 耳微循环。对中枢及周围性眩晕均有 效,10mg（65岁以下），5m（65岁以上）， qn,应在控制症状后及时停药，初次疗 程常小于 2 个月。治疗慢性

4、眩晕症 1 个 月或急性眩晕症 2 个月后，症状仍未见 改 善 ， 则 应 停 药 。倍他司丁（B -Histine ），为组胺衍生 安静休息， 择最适体位， 避声光刺激。物。有强烈血管扩张作用，改善脑、小第三节眩晕治疗概述 一急性期治疗 （ 一 ） 急 性 期 的 一 般 治 疗 注意防止摔倒、跌伤。低盐饮食o40%的患者通过改变生活习惯可控制症可低流量吸氧。适量控制水和盐的摄入，以减轻内耳迷路水肿。（二）急性期药物对症治疗扩血管：山莨菪碱、阿托品、倍他司丁。镇静：可早期适量应用（前 3天），如 鲁 米 那 、 非 那 根 。 止 吐 ： 胃 复安 、 吗丁 啉。 脱水：早期限制进水量，可临

5、时应用甘 露 醇 1 2 5 2 5 0 ml 。 有焦虑和抑郁等症状的患者行心理治疗 ， 需 要 时 予 药 物 治 疗 。进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱 平 衡 ， 必 要 时 静 脉 补 液 。 二 、 间 歇 期 治 疗 状， 40%药物治疗可有效控制， 20%药物 治 疗 无 效 ， 需 手 术 治 疗 。（ 一 ） 一 般 治 疗避免水盐过量，忌烟酒，舒缓压力、 改善睡眠。病因治疗：病因明确者积 极根治。（ 二 ） 药 物 治 疗 原 则扩血管：钙离子拮抗剂、al 受体拮 抗剂、山莨菪碱、组胺受体拮抗剂等。疏通微循环：东菱迪芙、凯时、维脑 路通等。促进前庭代偿：可通过促进邻近神

6、经 元恢复，复苏休眠神经元，提高神经元 敏感性；还可促进前庭中枢代偿。药物 选择有倍他司丁、钙离子拮抗剂、银杏 叶制剂、其他中药等。 用药时间常需 36 月。（ 三 ） 特 殊 治 疗手法复位适用于良性发作性位置性眩 晕。高压氧适用于突发性耳聋、 梅尼埃病。耳道压力治疗适用于梅尼埃病。（四）手术治疗适用于保守治疗无效勺致残性前庭性眩晕。据部位不同手术分为：外淋巴、内淋巴和前庭神经手术。1外淋巴疾病首先考虑保守治疗：包括卧床休息，患 耳朝上，头部抬高30°40°,内科对 症治疗。如上述治疗 3 周无效需手术探 查,瘘口修补。早期修补瘘口可控制眩 晕并恢复听力。2 内 淋 巴

7、与 前 庭 神 经 手 术 适应证：良性发作性位置性眩晕 （BPPV） 和梅尼埃病。手术指征：经保守治疗 1 年以上无效, 症状严重影响病人的工作生活,可选择 手术治疗。（1）传统的手术方法 前庭神经切除术 : 可出现中、后颅窝手术 的并发症。迷路破坏术：可导致听力完全丧失；后 壶腹神经切断术易并发感音神经性聋。（ 2 ） B P P V 治 疗后半规管阻塞术治疗BPPV术后用广谱 抗生素及类固醇激素,以控制浆液性迷 路炎。多数病例眩晕立即减轻或消失, 效果良好。后半规管阻塞术改进，采用 CO2激光阻 塞,其优点为有效阻塞膜性半规管,而 很少损害膜性半规管壁引起内淋巴液外 漏,对膜性半规管的阻

8、塞作用很象自身 血液凝固栓塞的过程,避免了在骨性半 规 管 管 腔 内 进 行 机 械 地 阻 塞 。已有用微波技术行后半规管阻塞术治疗BPPV勺动物试验，效果良好，可能是一 很 好 的 改 进 方 法 。（3）梅尼埃病治疗 约 5%梅尼 埃病 患 者需 手 术治疗 。据具体情况选择保守或破坏手术。首选 内淋巴囊手术，前庭破坏性手术不适于 高空或机器旁工作者及年老体弱者；对 仍有一定应用听力、语言感受阈及语言 辨别率保存，对侧耳有潜在病变者应选 择保存听力手术；因对侧耳听力差及前 庭功能减退，患耳行破坏手术，前庭功 能代偿较难。双侧梅尼埃病，以淋巴囊 减压手术为首选。保守性手术蜗球囊切开术：将

9、内淋巴液分流至外淋 巴腔隙。内淋巴囊手术：内淋巴囊减压 - 乳突分流 术、内淋巴囊减压 - 蛛网膜下腔分流术。破坏性手术特发性内淋巴积水及迟发性内淋巴积水 患者，经保守手术无效，可手术破坏前 庭神经功能，解除眩晕症状。 且听力不变。链霉素迷路灌注术：85%90%患者眩晕控制， 听力减退发生率高于 3 0 % 。迷路切除术：适用于致残性眩晕有重度 耳聋、耳鸣者，对侧耳功能正常，无潜 在病变。可行经外耳道迷路切除术或经 迷路前庭神经切断术。前庭神经切断术：适用于梅尼埃病及其 他周围性前庭神经疾病患者的患致残性 眩 晕 ， 而 应 用 听 力 保 存 者 。良性发作性位置性眩晕也可行后壶腹神 经选择

10、性切断术（五）康复治疗药物治疗时手术使眩晕基本控制后，需 选择应用康复手段利于缩短眩晕代偿 期，包括被动运动促进前庭代偿；主动 运动促进平衡功能恢复。第四节常见疾病诊治化学性迷路切除术：庆大霉素 （链霉素）鼓室（ 圆窗） 灌注：患者眩晕多能控制，前庭神经元炎 （一）临床表现 前庭神经元炎在眩晕疾病中占 %。各年龄 段均可受累， 3050岁为高发年龄 , 四季 均可发病，秋冬多见。目前病因不明， 约 50%60%患者起病前有上呼吸道感染， 故多数学者认为与病毒感染或其所致变 态反应有关。常突发起病（可后半夜晕 醒），剧烈眩晕，持续存在，常伴有恶 心、呕吐。眩晕因头转动（特别是头向 病侧倾倒）及体

11、位改变加重。开始几天 常伴平衡障碍而卧床不起（多卧于健 侧）。无耳聋。症状一般持续数小时到 数天后逐渐减轻， 一般 24 周左右缓解。 常伴自发性眼震，多为水平性眼震，慢 相向患侧，一般数天后可消失。前庭功 能测定提示单侧前庭功能障碍，闭目难 立征常阳性，直线行走偏斜，误指试验 偏向患侧。（二）治疗 前庭神经元炎是一个半自限性疾病，故 药物治疗的主要目的是控制眩晕症状。 表 42 所列前庭抑制剂有效， 可加快症 状缓解。对于严重眩晕伴有平衡障碍或者反复呕吐的患者，可收住院加强支持治疗。大多数病人在眩晕以及呕吐等症 状缓解之后即可停止用药。某种药物治 疗效果不明显的情况下可更换另一种药 物，亦可

12、联合用药。激素：为缩短病程， 减轻临床症状，可应用激素治疗。地塞 米松10mg静滴，57天后减量。康复 治疗见第三节， 有利于缩短眩晕代偿期。二、良性发作性位置性眩晕（BPPV）（一）临床表现 良性发作性位置性眩晕是临床中最常见 的周围性眩晕，约占所有眩晕疾病的 25。 Epley 提出“半规管耳石症”学 说已得到大多数学者的认可。认为椭圆 囊变性的耳石悬浮于半规管内淋巴液 中，头位的改变使内淋巴液中比重大的 耳石受重力作用而移位，产生“拔塞效 应”，使壶腹嵴被牵引移位，刺激前庭 神经出现眩晕和眼震。根据受累半规管 的不同，可将BPPV分为后、前、水平半 规管BPPV其中后半规管受累最常见，

13、可占 80-90%；前半规管受累罕见，文献 报 道 仅 占 2 % 。 该病平均患病年龄 50岁，男女比例 1:2 。 眩晕与患者体位改变密切相关，特别头 位改变，如坐起、躺下、床上翻身及低 头抬头等。患者喜欢保持某个体位，因 为该体位不会诱发眩晕。眩晕持续几秒 至数十秒钟，一般不超过 1 分钟。大多 数眩晕，头位改变均可加重症状，但 BPPV 眩晕仅发生相应头位改变时，发作间歇 期并无眩晕， 但头昏可持续。 病程多变， 症状持续数天至数周不等， 40%患者可在 数月或数年内复发，少数患者可更长时 间。无听力改变。体位改变引起眩晕需 与体位性低血压鉴别。（二）诊断 诊断主要依靠特征性病史，位置

14、性眼震 诱发试验阳性。神经系统检查正常及变 温试验前庭功能正常。1 . 位 置 性 眼 球 震 颤 诱 发 试 验 对 Bppv 的诊断有重要的参考价值， 但结 果阴性并不能排除 Bppv 的诊断，因为并 非每一次的头位改变都会诱发眩晕和眼；-I - A 震。（ 1 ） Ny l en- Ba r any 试验 （ 亦称 为 Dix-Hallpike 试验）具体做法 : 将患者由 坐位迅速改为卧位 , 保持头位向后仰 30°，通常可以使患者头挂于床缘。重 复以上手法使头分别转向左右两侧 45°，出现眩晕和快相向下（患耳）的 旋转性眼震为阳性。试验中头转向患侧 出现眼震。该试

15、验阳性提示后半规管 B P P V 。 ？（2）仰卧侧头位实验： 受检者坐位迅速 改为平卧位，然后头向左或右转 90°， 出现眩晕和水平性眼震为阳性。该实验 阳 性 提 示 该 侧 水 平 半 规 管 B PPV 。2眼震的特点Bppv 眼震与眩晕症状发作时相和程度 高度一致，另在潜伏期、时限、方向和 疲劳性有自己的特点，常为诊断提供重 要依据。位置性：特定头位时出现；潜 伏期：眼震和眩晕通常有 220 秒的潜伏 期；短暂性：眼震和眩晕一般不超过 1 分钟；疲劳性：反复诱发，症状可逐渐 减轻或消失 （ 疲劳现象 ） 。水平或旋转性 眼震常见，快相向患侧。（五）治疗 1药物治疗 表4

16、2中列出的药物对Bppv效果甚微。2手法复位目前对BPPV首选手法复位，目的是将悬 浮在半规管中的耳石倒回椭圆囊内。（1）Epley 手法复位：常用于后半规管BPPV对部分前半规管BPPV亦有效。具 体手法见图 4 1：A 患者坐于诊疗床上， B 治疗者迅速将其由坐位改为仰卧位 , 保 持头位向后仰 30°，通常将患者头挂于 床缘，同时将头转向患侧约 45°。 C 改 变头位为向健侧转 45°。 D 将患者头部 连同躯体一起向健侧转动，侧卧使面部 向地面。 E 迅速恢复坐位，低头位。每 一体位维持时间为眼震完全消失时间， 如眼震不明显，则维持 30秒到 1分钟。（

17、 2） Barbecue 手法：多用于水平半规 管BPPV患者取仰卧位，头转向健侧 45°。躯体向健侧转 90° ,头位保持 不动。头再向健侧转45°，与躯体同 位。头再向健侧继续转45°,使头与 仰卧位成135°。恢复坐位。每一体 位维持时间同眼震完全消失时间,如眼 震不明显,则维持 30 秒到 1 分钟。（3）Semont手法：用于后半规管-BPPV 现 已少 用 , 这 里就不 再介 绍。（4）Brandt-Daroff 手法：不主张首先 采用该复位法,在 Epley 手法复位两天 内也不主张采用。该手法主要被用为家 庭锻炼,适用于其他手

18、法无效患者。相 对强度较大。具体方法见图 4 2。每个 体位重复 5 次。建议每天重复 3 次连续 两周。手法复位对BPP V的疗效明显，据报道 80%的患者在第一次手法复位后眩晕和 眼震完全消失。两次及三次复位后有效 率可达 90%以上。复位效果与临床医生 对疾病的判断与复位操作有关。3. 上述治疗无效者可考虑手术治疗（见 本章第三节）三、梅尼埃病（一）临床表现该病病因与内耳迷路积水有关，内淋巴 的生成过多或者吸收受阻可导致内淋巴 压力增高，内淋巴腔扩大及内耳末梢器 缺氧变性。具体机制尚未明确，多数学 者认为与自主神经功能失调有关。发病高峰年龄在 30-50 岁。女性较男性 多见。典型症状包

19、括患耳波动性感音性 耳聋、耳鸣、耳胀满感。当耳鸣、耳胀 及耳聋加剧，会产生短暂的眩晕发作， 眩晕常较剧烈，持续数分钟到数小时不 等。听力下降早期为低频感音神经性聋。 但并非所有患者都出现上述症状。病程 呈反复复发缓解，发作间期眩晕完全消 失，病程早期急性发作后听力可完全恢 复正常。但随着病程的发展，听力损伤 持续存在，并波动性加重。在 85的患 者中，本病只影响一侧耳。但另一侧耳 通常在 36 个月内也受累，自然病程中， 60患者会最终缓解。Tumarkin 危象：发作性倾倒是梅尼埃病 另一表现，患者伸肌无力，突然跌倒在 地，无意识丧失且几乎立即复原，常在 疾病进程中无预兆地发生。该危象出现

20、在约 7%左右梅尼埃病患者中，可为最早 出现的症状，更多出现于病程后期。治 疗效果差，常需依靠外科手术。（二）甘油试验给梅尼埃病患者口服kg （体重）甘油加 等量生理盐水，服用后 1 小时，患者感 到耳聋、耳鸣及耳胀满感改善，在 23 小时内达最佳效果。 3 小时后，症状逐 渐回复。副作用主要为头痛、恶心、呕 吐等, 副作用出现高峰在服甘油后 1 小 时。国内有报道：甘油试验敏感度仅为 %， 特异度为 %，阳性预测值为 %，阴性预测 值 为 % ， 准 确 度 为 % 。有报道甘露醇试验也可获得同样作用， 且无恶心、呕吐等副作用。（ 三 ） 治 疗在急性发作期应予卧床休息，对呕吐频 繁的患者，

21、注意水电解质酸碱平衡。可早期应用适量镇静剂如鲁米那或非那 根，必要时应用止吐剂，早期限制进水 量，甘露醇脱水。在慢性发作阶段， 舒缓压力、 改善睡眠， 应坚持低盐饮食（d）。使用利尿剂， 氢氯噻嗪（ 2550mg/d ），或乙酰唑胺（500mg/d），或氢氯噻嗪25mg氨苯蝶 啶50mg血管扩张剂倍他啶作为一种维 持药物，特别在早期波动阶段常有效， 48mg， tid 。有焦虑等因素存在时，加 用镇静剂（如地西泮）。怀疑有免疫因 素存在时，应给予皮质类固醇。避免咖 啡、酒精、烟草刺激。治疗 3 个月后， 若眩晕完全控制，可终止治疗。若有明 显改善，可再延长 3 个月。最初 3 个月 治疗失败者

22、，延长治疗也很少奏效。有 报道部分患者对高压氧或耳道压力治疗 有效。手术治疗： 5%左右患者保守治疗 1 年以 上无效，症状严重影响患者的工作生活， 可选择手术治疗。术式应根据听力、症 状严重程度、发作频率、生理年龄和职 业等 来选择（ 见本章第三节） 。四、外伤后眩晕尽管有骨迷路保护，结构精细的膜迷路 仍易在外伤中受损。约 20脑震荡患者 可有眩晕表现。听力测试显示高频听力 损失。ENG检查显示自发性或位置性眼 震，前庭反应降低，或两者都有。当震 荡的影响好转时，症状及体征也趋向正 常。外伤后眩晕可分为以下三类。（ 一 ） 急 性 外 伤 后 眩 晕急性脑外伤后出现眩晕、恶心、呕吐。 主要是

23、由于突然一侧前庭功能麻痹（迷 路震荡）引起。部分病例可以伴发外耳 道出血、鼓膜破裂以及鼓室积血等颞骨 骨折征象。但是许多急性外伤后眩晕不 伴有颞骨骨折。1症状眩晕呈持续性，自发性眼震快相向健侧， 多数病人伴平衡障碍，易向患侧倾倒。 症状在头部快速运动及患耳向下转动时 加重。2治疗 表 4 2 中列出的前庭抑制类药对改善 症状有一定的疗效。急性期东莨菪碱首 选。氯苯甲嗪和茶苯酚胺可较长时间应 用。症状通常在几天内可以自行改善， 之后几周内可逐渐恢复。 大多数患者 13 个月可完全恢复。（二）外伤后的位置性眩晕 外伤后几天或几周，患者随着头位改变， 出现反复发作的短暂眩晕症状。这种眩 晕多数在 2

24、 个月内自行缓解，几乎均在 外 伤 后 2 年 内 完 全 消 失 。（三）外淋巴瘘外伤可以引起圆窗和（或）椭圆窗撕裂 导致外淋巴瘘，使中耳压力改变直接刺 激内耳。1症状患者表现为间断性眩晕或位置性眩晕， 可伴有波动性的感音性神经性耳聋。大 多数患者在高度改变时（如在电梯里快 速升降） ，或做会诱发 Valsalva 手法的 动作（如弯腰、负重）时症状加重。有 些患者暴露于较响声音时出现眩晕 （Tullio 现象）。应变力、 喷嚏、咳嗽、 潜水等压力改变也是外淋巴瘘潜在的病 因。2诊断外淋巴瘘的主要诊断依据为外伤后出现 前庭功能及听力改变。其症状和体征变 异较大，有时与梅尼埃病、BPPV隹以区

25、 别。瘘管试验阳性有助于诊断，但瘘管 试验阴性不能排除瘘管存在。瘘管试验：当存在瘘管时，正压力对外 耳道刺激可引起眼震，快相向患耳，而 负压引起眼震快相偏离患耳。例如：当 瘘管存在于右耳时，右耳正压刺激眼震 方向向右，负压眼震方向向左。眼震同 时可伴眩晕。眼震存在是试验最重要的 依据。如果患者仅存在眩晕而无眼震， 可冷水刺激试验。3治疗外淋巴瘘通常可自愈，症状随之缓解。 外科鼓室探查术可发现和修补圆窗和椭圆窗的瘘口，但只推荐在难治且高度怀 疑外淋巴瘘病例中应用。外科手术对改 善前庭功能效果较改善听力佳。五、迷路炎 （一）细菌性迷路炎 中耳和乳突炎症，如慢性中耳炎，其产 生毒素可导致耳蜗或 /

26、和前庭系统炎症。 起病一般较隐匿， 但若感染得不到控制， 病情会逐渐恶化，一般不会自愈。直接 迷路细菌感染可以出现在细菌性脑膜炎 或中耳和内耳膜性分隔结构破坏的患者 中。突发眩晕，恶心，呕吐，听力丧失， 头痛，耳痛及发热是常见临床表现。化 脓性迷路炎是严重而预后不良急症，早 期诊断和抗生素合理应用是治疗关键。（二）病毒性迷路炎前庭功能障碍可以出现在包括流感，风 疹，单纯疱疹，麻疹，流行性腮腺炎， EB病毒等常见病毒感染之后。大多数患 者可以自愈，不遗留永久的听力或平衡 障碍。 六、缺血性疾病 缺血性病变是 50 岁以上中老年人及糖 尿病、高血压、高脂血症患者眩晕主要 原因之一。影响到脑干前庭神

27、经核、桥 脑小脑脚、小脑等相关区域的缺血病变 均可引起眩晕，相关综合征详见脑血管 病变相应章节。（一）短暂性脑干缺血1 . 症 状 眩晕和平衡障碍是椎基底动脉病变和短 暂性脑干缺血发作的主要临床表现。尽 管如此，很少短暂性脑干缺血患者仅有 眩晕表现。所以通常把反复发作的眩晕 均归结为椎基底动脉供血不足是不合理 的。除非有脑干缺血其它证据， 如复视， 构音障碍，面部和肢体麻木， 共济失调， 偏瘫， Horner 征，偏盲等。总之，反复 发作的眩晕而没有其他神经系统症状和 体征，绝大多数为外周性眩晕。脑干缺血很少伴有急性听力下降，偶见不稳感和视物模糊均可发生在前庭神经 元炎或脑干性眩晕，故定位价值

28、不大。于小脑前下动脉闭塞，该动脉通过内听动脉供应内耳2.诊断依据运动障碍：单侧、双侧面部肌肉无力或行动笨拙。感觉障碍：单侧或双侧感觉缺失或感觉异常。 一侧或双侧视野缺损，视物模糊，复 视，垂直眼震或中枢性方向可变的眼震。 平衡障碍、眩晕、不稳定感或共济失调 ， 吞 咽 困 难 或 构 音 障 碍 。 意识丧失。 突然起病，症状一般持续215分钟，24 小时内缓解，不遗留神经缺失。3 . 鉴 别 诊 断临床中短暂性脑干缺血与其他原因导致 眩晕的良性疾病（如前庭神经元炎）相 鉴别尤为重要，可早期进行干预，防止 其发展为严重脑干梗塞。短暂性脑干缺 血在发作间期无残留神经系统体征。但 发作期仔细体格检

29、查常可发现细微神经 系统体征， 如轻度 Horner 征、核间性眼 肌麻痹、垂直眼震及中枢性眼震。这都 提示病变部位位于脑干，而并非外周的 前庭器官。脑干缺血患者亦可有位置性眼震，Nylen-Barany 手法有助区分外周性位置性眩晕（如Bppv ）。详见表41。治疗参见脑血管章节。（二）小脑梗塞或出血1临床表现小脑后下动脉支配区域的急性小脑梗塞 或出血可导致严重眩晕和平衡障碍，易 与急性前庭神经元炎混淆。如病变仅涉 及小脑半球，可没有延髓背外侧受累的 其他体征，如构音障碍， Horner 征，面 瘫，麻木等。小脑前下动脉支配区域梗 塞常引起步态不稳和肢体共济失调，一 般无明显眩晕。2诊断步态

30、不稳，易向患侧倾倒，均可发生在 小脑病变或外周前庭病变患者，故不能 作为诊断依据。中枢性眼震及偏侧肢体 共济失调为临床诊断提供线索。头颅 CT 对小脑梗塞，特别是早期病人诊断意义 不大，但可发现小脑出血。头颅 MRI 较 之更有诊断价值。3 病 程 小脑部位梗塞和出血一般范围较小，预 后较好。患者症状可逐渐改善，仅遗留 轻微后遗症。然而，较大范围梗死或血 肿以及所致的水肿可压迫脑干和第四脑 室导致严重后果。 通常需及时脱水治疗、 必要时外科减压手术，故早期诊断和急 性期严密监测尤为重要。（三）迷路卒中（突发性耳聋）1 . 临 床 表 现 常见于内听动脉血栓形成，也可由内听 动脉痉挛、栓塞或出血

31、所致。 表现为急性发作性眩晕、耳鸣、听力下 降，伴有恶心、呕吐，面色苍白，呈典 型的周围性眩晕。开始几天常伴平衡障 碍而卧床不起。多伴自发性眼震，呈水 平性眼震，慢相向患侧，一般数天后可 消失。眩晕症状一般持续数小时到数天 后逐渐减轻， 2-4 周左右缓解。耳鸣、 耳聋则尽管有改善但往往持续较长时 间，甚至不可逆。闭目难立征常阳性， 前庭功能测定提示单侧前庭功能障碍。 电测听提示高频感音神经性耳聋（与美 尼尔氏病鉴别） ，余神经系统体检阴性。2 . 治 疗 除表 42 药物对症治疗外，部分作者报 道早期大剂量激素冲击治疗有一定疗 效，一般选择地塞米松，剂量差异较大物如钙离子拮抗剂、倍他司丁、银

32、杏叶（20-60mg/d ）。其他选择药物有扩血管 药物如钙离子拮抗剂、al受体拮抗剂、 组胺受体拮抗剂、山莨菪碱等，改善内 耳微循环药物如东菱迪芙、凯时、金纳 多、维脑路通等，改善神经营养剂和 B 族维生素。恢复期加用促进前庭代偿药制剂、其他中药等，疗程 36 月。有报 道早期高压氧治疗有助于疾病恢复。（四）锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征通常是因为动脉 粥样硬化或动脉炎导致锁骨下动脉起始 段或头臂干发生狭窄或闭塞。患侧椎动 脉压力下降、血液逆流、健侧椎动脉所 供应脑部的血流部分被“盗取”，逆流 经患侧椎动脉流入锁骨下动脉远端而供 应患侧上肢。症状特点为患侧上肢活动 后产生间歇性眩晕

33、，视力模糊，复视， 共济失调，构音障碍，昏厥等椎基底动 脉系统供血不足的症状。患侧上肢活动 时可出现间隙性上肢疼痛和麻木等缺血 表现。体格检查可发现患侧锁骨上窝血 管杂音或部分可触及震颤。患侧桡动脉 搏动迟缓减弱、双上肢收缩压相差 20mmH以上。明确诊断和定位有赖于血 管造影。确诊患者如有脑供血不足症状 即为手术指征，术式可选择血管内介入 或外科手术治疗。治疗：详见第九章。七、颈性眩晕颈性眩晕是一个比较模糊的概念，至今 无明确的诊断标准。大多数人认为颈椎 骨质增生或占位性病变对椎体交感神经 丛的刺激，导致椎动脉和基底动脉受压 或痉挛，暂时缺血引起眩晕。但这种情 况并不常见，临床不要过度诊断。

34、眩晕常在头部或颈部处于某一特定位置 或变换位置 （特别是颈部扭转） 时发作。 此外需有椎动脉受压的间接证据（影像 学提示颈椎骨质增生和椎体不稳定依 据），和通过MRA或TCD提示椎动脉受 压和缺血的直接依据。治疗：指导下的颈部锻炼，颈圈制动有 助于改善症状。保守治疗无效的患者选 择手术去除压迫和稳定颈椎。八、听神经瘤及其它颅内肿瘤颅内肿瘤产生眩晕可由肿瘤本身直接压 迫、浸润前庭神经传导通路，或是间接 引起颅内压增高，阻塞脑脊液循环产生 脑积水而引起第四脑室底部前庭核充血 和水肿从而引起眩晕。（一）听神经瘤 1临床表现 听神经瘤是一种良性肿瘤 , 生长缓慢，通 常起源于第忸对颅神经前庭支，占了桥

35、 小脑角肿瘤的 80。大多数听神经瘤患 者主诉行走不稳为主而不是阵发性眩 晕。当不断增大的肿瘤压迫第忸对颅神 经耳蜗支或危及进入内耳的血管时，可 出现听力症状，表现为一侧耳鸣，听力 减退，或两侧均有。随着病程进展，听 神经瘤表现为进行性听力下降，伴有不 成比例的言语识别率下降，进而全聋。尽管面神经在附近，但面神经（第对 颅神经）麻痹迹象仅在少数晚期病例中 出现。第 V 对颅神经（三叉神经）受压 的最初表现是角膜异物感，之后可能会 有三叉神经任一支或所有分支分布区麻 木感，少数情况下，会出现三叉神经痛 的症状2、诊断听神经瘤的早期诊断，主要根据单侧听 力渐进性减退，耳鸣，同侧前庭功能障 碍，邻近

36、颅神经受累等症状。早期常没 有自发性眼震。 脑脊液蛋白含量增高， X 片上患侧内听道扩大，CT特别是MRI强 化可肯定诊断。3治疗：见神经系统肿瘤章节。 由于该 肿瘤生长缓慢，一些老年患者可以暂缓手术而随访。（二）其他其他脑干、小脑、第四脑室、甚至幕上肿瘤均可引起眩晕九、药源性平衡功能障碍 （ 一 ） 分 类 表 43 列举可引起眩晕、不稳定感及其 他迷路功能障碍常见药物。1 . 抗 癫 痫 药 物 大多数抗癫痫药物在血药浓度超过治疗浓度后可引起眩晕、眼震以及共济失调等症状。主要损伤前庭末梢器，可累及小脑。以苯妥英钠最常见。撤药后症状 可缓解。2 . 酒 精 中 毒 酒精中毒常以步态不稳、构音

37、障碍及小脑功能障碍为主要表现。位置性眩晕和眼震亦常见。主要由于前庭感受器和内淋巴内酒精浓度的改变导致一过性的重力改变，前庭感受器充当重力感受器， 发出冲动产生眩晕。3 . 水 杨 酸 类 药 物 耳鸣和眩晕是水杨酸类药物中毒的早期表现，也可出现听力下降，其严重程度 与水杨酸的血药浓度呈正相关，长期大 剂量服用水杨酸的患者出现上述症状时 应停药或减量，撤药后 23 天症状可逐 渐缓解。4 . 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 氨基糖甙类抗生素可同时引起耳蜗和前 庭功能损害。其中链霉素、庆大霉素、 妥布霉素对前庭功能的损害更为明显 , 而阿米卡星、卡那霉素、新霉素则更易 损害耳蜗功能，引起听力下降。

38、该类药 物主要损伤内耳的毛细胞。其耳毒性与 血药浓度和用药的时间正相关。急性中 毒在抗生素使用几天后便可出现，慢性 中毒常在第四周出现。迷路受损没有特 殊治疗方法。撤药几天后，听力和前庭 功能逐渐好转，但完全恢复常大于 1 年。 部分患者，特别是老年人及肾功能不全 患者，损害可能不可逆。因此在使用氨基糖甙类抗生素时，注意 预防其耳毒性的副作用应引起临床医师 的重视。应注意监测日总剂量、治疗时 间、血药浓度，并注意临床观察患者的 听力及前庭功能。一旦出现中毒症状， 应立即停用。5 . 麻 醉 、 镇 静 及 催 眠 药该类药由于其明显的中枢抑制作用，抑 制相应皮层的综合分析功能，从而出现 头晕、

39、不稳感，并无明确的运动错觉。表 4 3 常 见 耳 毒 性 药 物 药物前庭功能毒性耳蜗功能毒性抗癫痫药物苯妥英钠+苯巴比妥+卡马西平+乙琥胺+酒精乙醇+甲醇+水杨酸类+金鸡纳碱奎宁+奎尼丁+氨基糖甙类抗生素链霉素+庆大霉素+卡那霉素+妥布霉素+新霉素+其它抗生素米诺霉素+多粘霉素B+粘霉素+重金属顺铂+注：+，轻度； +，中度；+，重度。()诊断相关用药史，氨基糖甙类抗生素中毒为 例，平衡障碍严重，眩晕相对较轻，且 在躺或坐着不动时无明显眩晕，在体位 变动(坐起特别是站起走路)时出现明 显的眩晕和不稳。可有听力障碍。前庭 功能检查可提示两侧前庭功能障碍。（三）治疗主要是停用相关药物。无特效治

40、疗，早 期短时前庭抑制剂对改善症状有帮助。 可适当应用 B 族维生素和促进前庭代偿 药物如钙离子拮抗剂、倍他司丁、银杏 叶制剂、其他中药等。十、振动性幻视振动性幻视是一种幻觉，觉得静止事物 在前后摆动、急剧跳动或摇晃，患者有 体位性眩晕和眼震。常发生于颅颈区畸 形，如小脑异位、小脑扁桃体下疝畸形 等，以及小脑的退行性变，如橄榄桥脑 小脑萎缩、多发性硬化等。巴氯芬对抑 制振动性幻视有一定效果。常用剂量： 1020mg，tid 。氯硝安定可以减轻部分 小脑桥脑病变患者的振动性幻视。十 一 、 C o g a n 综 合 征Cogan 综合征是以角膜炎、结膜炎、脉 络膜炎、进行性听力下降和关节炎为主

41、 要特征的一种自身免疫性疾病。主要表 现为双眼发红、畏光、视物模糊、眩晕、 耳鸣、听力下降，并可有发热、关节痛等全身症状。病因尚不明确。有学者发现患者血清中存在抗内耳和角膜蛋白抗 体，认为其眼和位听神经损害与特异性 自身免疫反映有关，是系统性血管炎的 一种。治疗上主要应用糖皮质激素，并 联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺、 环孢菌素A、甲氨蝶呤等。但治疗对听 力改善疗效甚微。十 二 、 偏 头 痛（一）临床表现 眩晕可为基底动脉偏头痛主要症状之 一，较多见于儿童和青春期女性，常同 时伴有闪光暗点、视物模糊、视野缺损 等视觉先兆，可有复视、眼震、耳鸣、 构音障碍、 双侧肢体麻木无力等椎 - 基底

42、动脉缺血表现。眩晕发作期间常出现搏 动性头痛，以枕部多见。部分儿童反复出现眩晕而无其他临床表 现，不伴头痛发作，可能是偏头痛等位 发作。（二）诊断 该疾病诊断是排除性诊断。但对有偏头 痛其他表现患者，临床医师应将其放在 考 虑 范 围。（三）治疗基底动脉型偏头痛患者是否进行预防性 的治疗，目前尚有争议。多数学者认为 心得安、丙戊酸以及阿米替林的预防性 使用可以减少发作频度和强度。钙通道 拮抗剂维拉帕米对这类偏头痛预防亦有 效。具体治疗详见头痛章节。十三、 眩晕型癫痫眩晕可作为单纯部分发作的主要表现或 复杂部分性癫痫先兆，为接受前庭系统 投射的皮层（颞上回以及颞顶交界皮层 相关区域）异常放电所致

43、。多数患者有 其他颞叶癫痫表现。脑电图异常放电有 助于诊断。治疗有赖于抗癫痫药物和 / 或脑内局部病灶切除。详见癫痫章节。十 四、 晕 动 症晕动症即指乘车、船、飞机时，由于交 通工具的加、减速，或颠簸震动，刺激 前庭迷路使前庭系统与视觉系统传入不 匹配而出现头晕、头痛、恶心、呕吐， 甚至虚脱、休克，伴有面色苍白、出冷 汗、心动过速或过缓、血压下降，可有 眼球震颤、平衡失调等。本病可因情绪 抑郁、精神紧张、饥饿、过度疲劳及嗅 异常气味等诱发。表42中的药物对晕 动症防治有效。常用茶苯海明，在乘车 前30分钟预防性服用。晕动症发生时， 尽量让病人闭目，避免凝视窗外快速移 动物体。五药物治疗（1）

44、眩晕停适应症主要用于多种疾病引起的眩晕和 呕吐，如椎基底动脉供血不足、美尼尔 氏病、植物神经功能紊乱、高血压、低 血压、颈性眩晕、药物中毒等，也用于 手术麻醉后的呕吐，对运动病有预防和 治疗作用。禁忌症有青光眼、胃肠道或泌尿道梗阻、 心动过速等慎用，肾功能不全者禁用。 不良反应有口干和轻度的胃肠不适，停 药可消失；据报道有幻听、幻视、定向 力障碍、精神错乱、嗜睡、忧郁等；偶 见一过性低血压、头痛和皮疹。注意事项(1)有口干和轻度的胃肠不适， 停药可消失。(2)据报道有幻听、幻视、 定向力障碍、精神错乱、嗜睡、忧郁等。(3)偶见一过性低血压、头痛和皮疹。(4) 有青光眼、胃肠道或泌尿道梗阻、心动

45、 过速等慎用，肾功能不全者禁用。剂型和规格片剂：25毫克/片。 用法口服每次25-50毫克，每日3次。药理作用本品能改善椎基底动脉供血不 全，对前庭神经系统有调节作用，对各 种中枢性、末梢性眩晕有治疗作用，有 止吐及抑制眼球震颤作用，可抗运动病。 东莨菪碱0.6mg口服或肌注，每46 小时1次，可以减轻胃肠道症状；倍他司汀48mg每日3次，能改 善内血液循环，对解除迷路积水有作用；美克洛嚓25mg每日3-4次，可抑 制前庭系统，减轻症状，安定 2-5mg 口 服，每68小时1次，以解除焦虑。 眩晕发作时需卧床休息，保持安静的环 境，呕吐严重者需适当补液，为控制眩 晕可选用下列药物：(5)镇静剂和安定剂：鲁米那、地西泮等。 遂-"抗组织胺药物：盐酸异丙嗪、盐酸苯 海拉明、扑尔敏等。(7)止吐剂：氯丙嗪、胃复安等。少抗胆碱药物：氢溴酸东莨菪碱、阿托 品。(9)血管扩张药物：烟酸、654-2、地巴 唑等。何锦灿医生是使用利多卡因、山莨菪碱、纳络酮、甘露醇联用治疗眩晕症 他的理论是：利多卡因及其代谢产物能使脑干结构的 生物电活性趋向正常化，可解除脑干血 管痉挛，使脑血流充盈良好，改善椎一 基动脑供血，降低脑干结构的病理灶兴 奋性。利多卡因还有使周围