前交叉韧带翻修重建的临床研究

1、前交叉韧带翻修重建的临床研究马勇 敖英芳 崔国庆 余家阔 肖健 龚熹 闫辉 杨渝平 程序 谢兴【摘要】 目的 探讨前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）翻修重建的处理原则及影响手术效果的因素。方法 2001年11月2006年7月收治ACL翻修的病例12人；其中男性9例，女性3例，年龄1639岁，平均28岁，均在关节镜下行探查与翻修手术。结合上述病例分析翻修的适应症、术中处理以及临床效果。结果 本组病例翻修术前患膝关节有明显不稳症状。2例因骨道骨质严重缺损行一期植骨术。其余10例一期行ACL翻修手术，重建移植物用同侧腘绳肌腱（STG）4例，对侧STG 4例，

2、同侧骨-髌腱-骨（B-PT-B）1例，髂胫束1例。ACL翻修术后KT-2000检查平均差值在膝关节屈曲90°位和30°位分别为1.6mm和3.1mm；术后IKDC、Lysholm及Tegner评分平均分别为72.8、78.3、4.9，较术前有明显改善。结论 ACL翻修重建后患膝的主观功能和客观稳定性可获明显改善；但因原有手术不足及再次手术等多种因素作用，会影响最终临床效果。【关键词】 前交叉韧带；重建；翻修；关节镜Revision anterior cruciate ligament reconstruction and clinical research. MA Yong

3、, AO Ying-fang, CUI Guo-qing, YU Jia-kuo, XIAO Jian, GONG Xi, YAN Hui, YANG Yu-ping, CHENG XU, XIE Xing . Institute of Sports Medicine, Third Hospital of Peking University, Beijing 100083 , ChinaCorresponding author：AO Ying-fang， Email：yingfang. ao vip. sina. com【Abstract】 Objective To analyze the m

4、anagement principle of ACL revision reconstruction and the factors contributing to its result. Methods 12 patients received ACL revision reconstructions from November 2001 to July 2006 were studied retrospectively. We analyze the indication of the operation, the management during the procedure and t

5、he clinical results according to the data above. Results All the patients had pathological instability after primary ACL reconstructions. In this group, 2 cases received primary bone transplantation. The other 10 cases received primary ACL revision reconstructions. Among them, 4 cases were reconstru

6、cted with STG obtained from the same lateral, 4 cases were obtained from the opposite lateral, 1 case was reconstructed with B-PT-B obtained from the same lateral and 1 case was reconstructed with iliotibiali tractus. One year later, the mean side-to-side difference of KT-2000 examination were 1.6mm

7、 and 3.1mm at 90°and 30°.The mean IKDC, Lysholm and Tegner scores were 72.8, 78.3 and 4.9. Conclusion The functional results and objective stability could be obtained through revision ACL reconstruction. However, outcomes were less favorable than those with primary reconstructions, which m

8、ight be related to the factors including deficiency of previous surgery and impact of revision procedure.【Key words】Anterior cruciate ligament, Reconstruction，Revision, Arthroscopy膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）重建术后失稳可由多种因素引起，作者单位：100083北京大学第三医院运动医学研究所通讯作者：敖英芳,Email :yingfang. ao vip. sina

9、. Com目前主要是手术技术（1,2）。尽管国内ACL重建后需要翻修的病例文献报道不多(1)，但随着ACL断裂发生率的明显提高与重建手术例数增多，仍有必要引起重视，需进一步规范手术操作以减少此类病例的发生。本研究就12例在我所接受ACL翻修手术的临床资料进行分析，探讨ACL翻修手术的适应症、处理原则及影响术后效果的因素。临床资料一、一般资料2001年11月至2006年7月我所收治ACL重建后失稳接受翻修病例12人，其中男性9例，女性3例，年龄1639岁，平均28岁。第1次ACL重建术后到出现不稳的时间平均为16月（196月）；膝关节前抽屉试验、Lachman test均为阳性，轴移试验9例阳性

10、。其中11例术前行KT-2000检查双膝松弛差值，膝关节屈曲30°位平均为5.3mm(48mm)，90°位平均为3.2mm(06.5mm)。手术均在关节镜下完成，止血带时间平均1.6小时（0.92.5小时）。术后给予详细的康复治疗计划，部分患者在我所康复科接受进一步治疗。2例一期行骨道翻修，其余10例一期行ACL翻修并获随访，随访时间1371月，平均31.9月。随访内容包括术后KT2000检查、IKDC、Tegner及Lysholm评分。部分患者术后行MRI、X线片检查。二、翻修手术所有患者接受椎管内联合麻醉。手术常规应用止血带，压力300mmHg左右。首先行关节镜探查。所

11、有病例髌股关节软骨均有不同程度损伤，按改良Outerbridge 4度分类法进行记录(7)。股胫关节软骨损伤记录同上。仅有1例未合并半月板损伤。7例原有的移植物已经完全断裂和吸收，其余5例虽有连续性但已明显松弛失用。8例股骨骨道关节内定点偏前，4例胫骨骨道关节内定点偏前，2例在术中刮除骨道内坏死物后发现骨道壁骨质严重缺损。内固定螺钉的异常情况：将界面螺钉拧在骨道外面、软组织内以及螺钉已经明显松弛几近脱出骨道外口。取出异常的内固定物，处理关节软骨及半月板损伤、清理髁间窝失用移植物后，2例骨道骨质缺损病例行一期骨道内自体髂骨植骨术，其余10例一期行ACL翻修重建术，所有翻修骨道均避开原骨道。重建移

12、植物用同侧腘绳肌腱（STG）4例，对侧STG4例，同侧骨-髌腱-骨（B-PT-B）1例，髂胫束1例。固定方法根据移植物采用endo-button、界面螺钉、门形钉和Intra-fix等。1例合并后交叉韧带断裂同时行重建手术。合并其它韧带断裂待翻修完成后再缝合或是行重建手术。三、术后康复原则术后伸直位膝关节支具保护固定；早期膝关节直抬腿肌力及关节屈伸活动度练习；术后2月内关节活动度恢复正常，同时行肌肉力量训练；36个月以静蹲等肌力练习为主；6个月后逐渐恢复一般运动；1年后可恢复体育训练。四、术后随访结果术后KT-2000（表1）较术前有明显改善。与术前比较，各项主观功能评分均有很大改善（表2）。

13、其中，髌股关节软骨损伤会影响IKDC及Lysholm评分，股胫关节软骨损伤程度虽与这两项评分呈负相关，但无统计学意义（表3）。KT-2000与主观功能评分未显示相关性（表4）。术后MRI显示移植物形态正常（图1），X线片显示内固定物、骨道位置好（图2）。其中1例翻修术后膝关节感染， 1月后行关节镜下清理术，恢复好，随访时膝关节功能良好。骨道翻修1例术后1年CT及X线片显示骨道内移植骨已经与骨道愈合（图3），接受自体B-PT-B翻修重建术，另1例未到1年。KT-2000差值30°为6mm的病例术后1年再次关节镜探查，见韧带松弛，但患者不愿意行翻修手术，故未再处理。表1，术后KT-200

14、0结果。30度(mm)223222444690度(mm)1121312122表2，术前术后三个评分系统的配对t检验（x±s, n=10）术前术后IKDC评分51.4±5.072.8±8.9*Lysholm评分50.5±14.978.3±17.9*Tegner评分2.5±0.54.9±1.3*注：与术前相比，*P<0.001表3，术后IKDC、Lysholm评分与翻修探查时股胫关节软骨损伤及髌股关节软骨损伤的相关性，配对t检验（x±s, n=10）股胫关节软骨损伤（2.0±0.9）髌股关节软骨损伤（1

15、.6±1.1）相关系数rP 相关系数rPIKDC评分（72.8±8.9）-0.2580.471-0.8260.003Lysholm评分（78.3±17.9）-0.3300.352-0.971<0.001表4，术后IKDC、Lysholm评分与KT-2000结果的相关性，配对t检验（x±s, n=10）IKDC评分（72.8±8.9）Lysholm评分（78.3±17.9）相关系数rP 相关系数rPKT-2000(3.2±1.3mm)0.0260.944-0.4420.201讨 论ACL重建术后失稳因ACL重建例数的逐年

16、增加在国外已经引起广泛关注。相关处理原则及手术技术已有很多报道(1,2,6,8)，了解患膝失稳的原因及对患者状况的仔细评估是ACL翻修重建成功的关键之一。其次是患者前一次重建手术的详细情况。在术前常规查体中，轴移试验尤其重要，它往往与患者膝关节不稳症状紧密相关(3)。术前常规X片以便了解骨道有无偏离、骨道内有无囊肿以及内固定位置。MRI是评估重建移植物完整性的可靠方法。一、ACL翻修重建的手术指征临床上，ACL重建的指征是其断裂后出现膝关节失稳。翻修重建首先要基于这一点。当然，重建后失稳患者的症状一般比较复杂，如疼痛、肿胀、打软、绞锁、弹响及僵硬等，有时还会有跛行。从我们的病例来看，膝关节疼痛

17、几乎是所有翻修病例的共有临床表现。但是，膝关节疼痛的原因很多，单靠翻修重建未必能够同时解决。所以，在考虑翻修重建的必要性时，一定要明确患者有无失稳及其主要目的是否为恢复膝关节的稳定性。重建后感染导致失稳的翻修手术时机尚无定规。有研究认为(4)，翻修重建ACL需延迟至感染控制稳定后69个月，但也有作者认为控制感染稳定后6周即可(5)。我们的初步经验是，患者行关节腔冲洗及清创术，经正规抗感染治疗6周，血常规、血沉、C反应蛋白及膝关节活动均在正常范围，膝关节无肿胀等表现4个月以上，可行翻修重建术。二、原内固定物的处理螺钉等若出现松动或对翻修重建时的骨道钻制、移植物固定有影响，则需取出。本研究中3例位

18、置异常的螺钉均予以取出。大部分病例，由于原骨道位置均偏前、不与翻修骨道重叠且又与后者邻近，内固定螺钉在骨道内位置固定、无松动，取出螺钉后必然使得翻修骨道前骨壁结构的强度下降，一般不予取出。需要强调的是，内固定螺钉若无影响则不必强取，取钉的并发症如骨质损坏、骨折及螺钉断裂等均会对手术效果和患者满意度造成影响。三、原骨道处理及新骨道钻制ACL重建失败的主要原因与手术技术相关，其中主要是骨道位置错误。本组病例中，大部分骨道的位置明显偏前，所以不影响翻修骨道的钻制。从国外的报道看(6)，股骨骨道即便没有明显偏差，因其钻制方法有经胫骨骨道和经前内辅助入路等多种方法可供选择，一般不会增加翻修难度。原胫骨骨

19、道的处理是翻修的难点，其无论偏前还是偏后一般会与新骨道发生重叠，这样若要避开原骨道，可能会使新骨道的位置受到影响。我们的经验是改变新骨道在水平面上的角度，使其外口较原骨道偏内或是偏外，同时保证关节内骨道内口的位置正确。但胫骨原骨道若明显增宽，在取出内固定之后，用刮勺及骨挫等清理硬化的骨壁，关节镜直视下判断骨壁已经清理至新鲜骨组织。这时再判断是否需要一期植骨。植骨术后用X片、CT来评估愈合。术后34个月，骨道边缘模糊、有反应性硬化，骨道里有比较好的骨组织被认为是愈合的表现。四、移植物的选择及固定方法尽管取腱后可能会对膝前造成影响，B-PT-B作为“黄金标准”仍有很大应用空间。所以，我们在临床上多

20、采用的双折四股腘绳肌腱在翻修这种病例时就较为方便。反之，如果同侧腘绳肌腱已经被取，对侧因内侧失稳或同时须重建其它韧带不能选用，B-PT-B也是很好的选择。但是，翻修的膝关节如果合并内侧不稳等多个韧带损伤时，就需要考虑选择其它移植物。异体肌腱在自体移植物不足或者缺乏时可以考虑，但其在传染疾病风险、发生排异反应可能以及朔形改建与自体腱或许不同应该与患者交代。人工韧带若是能在生物相容性及材料疲劳上有所突破，必将成为今后翻修重建乃至于首次重建的较好选择。翻修时固定物的选择与一般重建原则相同，主要根据移植物的选取及骨道的情况综合判断。五、术后康复原则ACL翻修重建术后正确的康复锻炼对取得良好的手术疗效也

21、很关键。除遵循我们提出的一般原则之外，还须征对具体情况因地制宜。如对于术后感染病例，在再次手术清创、关节灌洗之后，体温未正常之前膝关节宜伸直位支具制动，可练习直抬腿。但若体温恢复正常、血常规、血沉等趋于平稳，又要及时行活动度练习，以防关节粘连。同时，应注意到患者易满足于活动度的恢复或是不能坚持肌力练习，导致双膝肌肉力量失衡，患膝缺少足够肌力保护，主观功能降低，再伤风险增加。本研究的随访就发现7例患膝腿围较对侧小2cm以上，这对术后临床效果必会造成影响。六、ACL翻修重建的手术效果与临床评价ACL翻修重建之所以存在挑战，不仅因为患膝关节原有骨道、移植物及内固定物对再次处理造成影响。患膝关节在历经

22、重建前创伤、伤后不稳、重建手术以及术后再次失稳等多重打击之后，其关节结构状况、功能等必然无法与第一次重建时的条件相比。本研究所有髌股关节软骨均有不同程度损伤，且与主观功能评分呈负相关。ACL重建术后1年二次关节镜探查发现，原有的关节软骨损伤会进一步加重（7）。所以，翻修时发现的髌股关节、股胫关节软骨损伤在历经翻修术后亦有可能加重，从而影响术后膝关节功能。本研究表明，翻修重建术后主观功能评分虽有很大改善，但无法与首次重建术后取得很好稳定性的结果相比，国外研究也是如此(8)。所以，对翻修手术的效果评价要客观公正。讨论翻修的处理固然重要，但防止能够造成ACL重建术后再次失稳的因素更为重要。我们发现，

23、在导致ACL重建后失稳的因素中，手术技术占据主要。所以，严格把握ACL重建的手术适应症、规范手术操作及术后康复措施，杜绝因手术技术引起的ACL重建后失稳是我们所要强调指出的。参考文献1 敖英芳, 马勇, 崔国庆, 余家阔. 前交叉韧带重建失败的原因分析. 中华外科杂志, 2007, 45: 86-89.2Martinek V, Imhoff AB. Revision of failed anterior cruciate ligament reconstructionJ . Orthopeda, 2002, 1: 778-784.3Kocher MS, Steadman JR, Briggs

24、K, Zurakowski D, Sterett WI, Hawkins RJ. Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84: 1560-1572.4Matava MJ, Evans TA, Wright RW, et al. Septic arthritis of the knee following anterior cruciate ligament reconstruction: Results of a su