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文档简介

1、附表2质量与安全管理小组活动记录编码：ZLGL-ZD-001-02/02时间：2016年4月4日 地点：ICU医师办公室 参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX 检查内容：重点检查 XX年X月份运行病历质量检查依据及方式:根据河南省病历书写规范（年版）进行检查病历抽取方式：抽查X月份各医疗组运行病历各 1-X份（或 每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、 病重、 疑难、住院时间长、非计划再次手术者等） ，抽取病历:第1份病历 患者姓名：住院号： 性别： 年龄： 诊 断： 分管三级医师：XXX主任医师XXX主治医师 XXX 住院 医师断：分管三级医师：XXX主任医

2、师XXX主治医师 XXX 住院医检查结果:.存在问题:1. 病程记录签字不及时（XXX医师、xxx医师）2. 入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（XXX医师）3.多处化验检查未写明原因（xxx医师）4.血气分析无复核者签名（XXX医师）5. 有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6. 病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致（XXX医师）7. 病例讨论时护理发言少.原因分析:1. 电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2. 上级医师未及时审查病历以发现问题。3. 病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与 护理人员沟通好入院时间。化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出 错误。5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱三.改进措施:1.重打印病历时及时通知有关医师签字2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。3. 加强医护沟通4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见5. 更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场整改效果评价:时间：2016年5月4日 1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题， 本月进行了复查，抽查4名医务人 员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了 要求，。2、针对

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