二甲复审制度目录

1、1.2.2.1住院医师规范化培训制度、 临床住院医师规范化培训实施方案1.3.2.1传染病报告管理流程预检分诊流程1.3.4.1医院信息报送前审核程序及问责制1.4.2.1医院新闻发言人制度1.4.3.2医院应急预案手册1.4.5.1应急物资和设备的管理制度，审批程序1.5.3.1继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程2.2.1.1门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度2.2.3.1门诊医疗资源调配方案2.2.4.1人力资源应急调配制度2.3.2.1急诊首诊负责制度2.3.2.2急诊工作在紧急情况下， 各科室、各部门协调机制与协作流程

2、2.3.3.1急诊预检、分诊制度2.3.3.2急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度2.3.4.3急诊抢救与会诊制度2.3.5.2急诊医护人员培训与考核制度322.1紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程241.1患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程2.4.2.1急诊患者入院制度及流程2.4.3.1双向转诊制度及流程244.1转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）245.1住院病人出院指导及随访工作制度及流程2.5.1.1基本医疗保障管理制度2.6.1.1保障患者合法权益的相关制度2.6.3.1实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1保护患者隐私权的制度及具体措施尊重

3、民族习惯和宗教信仰制度及具体措施2.7.1.1首诉负责制执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程医疗纠纷界定范围、处理制度及流程2.7.1.2医疗纠纷发言人制度2.8.1.1首问负责制3.1.2.1患者身份识别制度和程序3.1.3.1住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程3.1.4.1制度使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确3.2.1.1开具医嘱相关制度与规范422.2医疗核心制度323.1临床危急值报告制度及流程331.1手术患者术前准备相关管理制度3.3.2.1手术部位标识识别标识相关制度与流程3.3.3.1手术安全核查与手术风险评估制度与流程341.1手卫生管理制度实施规范

4、3.5.1.1特殊药品使用管理制度及程序3.5.2.1药师审核处方或用药医嘱制度药品安全性监测制度3.6.1.1临床危急值报告制度制度与工作流程3.7.1.1防范患者跌倒、坠床的相关制度3.7.2.1患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案 与工作流程3.9.1.1医疗安全（不良）事件报告制度及流程3.9.2.1不良事件呈报实行非惩罚制度4.1.1.1医院质量管理组织医院质量管理组织架构图医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.2科室医疗质量与安全管理制度4.1.3.1多部门质量安全管理协调制度421.1医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标医疗

5、质量管理实施方案、考核体系及 管理流程4.2.1.2医疗质量关键环节管理标准与措施重点部门管理标准与措施4.2.3.1各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4.2.4.1医疗风险管理方案 医疗风险管理制度4.2.4.3医疗风险防范工作制度、流程及预案4.3.2.1医疗技术分级管理制度4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案4.3.3.2新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案4.3.5.1有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权 管理制度4.4.1.1临床路径管理制度及实施

6、流程4.4.2.1临床路径知情同意告知管理制度4.4.4.1对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序4.5.1.1患者病情评估管理制度4.5.2.3抗菌药物使用规范及管理制度 抗菌药物处方点评制 度4.5.4.1院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与 流程4.5.5.1住院病人出院指导及随访工作制度与流程4.5.6.4出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院 日具体措施4.5.6.5住院时间超过30天的患者管理与评价制度4.5.7.3新生儿科医院感染预防与控制4.5.9.1住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册4.6.1.1手术医师资格分级授权管理制度与程序4.6

7、.1.2手术医师能力评价与再授权制度及程序4.6.2.1患者病情评估制度与术前讨论制度4.6.4.1重大手术报告审批管理制度4.6.4.2急诊手术管理制度及工作流程4.6.5.1手术预防性抗菌药物应用管理制度4.6.6.2手术病理标本检查管理制度4.6.7.1术后患者管理制度4.6.8.3非计划再次手术管理制度与流程及监管措施4.7.1.1麻醉医师资格分级授权管理制度与程序4.7.1.2麻醉医师能力评价与再授权制度及程序4.7.2.1麻醉前病情评估制度4.7.3.1麻醉前知情同意制度4.7.4.2麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程4.7.4.3麻醉效果评定的规范与流程4.7.7.1手术中用

8、血制度与输血流程4.8.2.1重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.8.3.1重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序4.8.3.2重症患者分级查房及多科联合查房制度4.8.5.2医疗安全（不良）事件的无责上报制度4.9.2.1感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2医院污水感染垃圾污物处理管理制度4.9.4.1突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程 传染病报告责任奖惩制度4.10.2.1有中医科的工作制度4.10.2.2中医与西医临床科室的会诊、转诊制度4.10.3.1中药质量管理制度4.11.2.2康复意外紧急处置预案与流程4.11.2.

9、3康复患者及家属满意度评价的制度与流程4.11.3.1对患者病情及所能承受能力确认规定4.11.4.2住院患者医疗安全管理制度和措施4.12.1.1疼痛科制度4.12.3.1疼痛科医疗风险防范及应急预案4.14.2.1药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程4.14.2.2药品质量管理相关制度 药品质量报告途径与流程4.14.2.3药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程4.14.2.4特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和五专”管理的制度与程序4.14.2.5急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及流程4.14.2.6药品的调剂制度与操作规程4.14.2.9药品召回管

10、理制度与处置流程4.14.3.1处方点评管理制度4.14.3.2用药交待的制度与程序 超说明书用药规定4.14.3.3医院处方管理办法实施细则4.14.3.4患者自带药品管理制度4.14.3.6发（用）药差错登记、报告的制度与程序差错分析制度与改进措施4.14.5.1抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制4.14.5.3抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施4.14.5.7医师抗菌药物处方权限制度与程序药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序4.14.6.1药品不良反应监测与药害事件监测报告制度4.14.6.2突发事件药事管理应急预案4.15.2.1实验室安全管理制度和流程4.

11、15.2.4易燃、易爆物品的储存使用制度4.15.2.9化学危险品管理制度4.15.4.2检验报告双签字制度 （急诊除外） 检验科复检制度4.15.4.4检验报告单书写制度4.15.4.5检验科与临床科室定期沟通制度4.15.5.1检验科试剂与校准品管理制度4.16.2.2病理医生专业水平定期考核制度4.16.3.1工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序无）4.16.4.1病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度无）4.16.4.3病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度4.16.4.4细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程

12、4.16.6.1医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度 （无） 新增病理诊断技术应用的审批与管理制度4.16.6.3病理科不合格标本处理制度与程序4.16.6.4病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程4.16.6.9试剂与仪器设备管理制度4.17.3.1放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程4.17.3.2影像科重点病例随访与反馈制度4.17.4.1放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2临床输血管理制度4.18.4.1用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2输血前检验和核对制度4.18.5.1血液贮存质量监测、 信息反馈制度血液出入库的核对、领发登记制度4.18.5.1输血前和输血期间的血液管理制度4.18.5.4控制输血感染方案4.18.5.5输血不良反应处理预案及制度4.18.6.1输血相容性监测实验质量管理制度4.19.1.2医院重点科室医院感染预防与控制制度4.19.3.2手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制