防疫各种表格

1、表1-1 2016年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016年1月1日 填报单位（盖章）：填报人： 刘子中总人口数：9749出生率：0.62%流动人口系数:2疫苗和注射器程 序 剂 次 数规格损 耗 系 数目标 人口 数预计 年底 库存 数（支/ 粒）常规群体性接种应急合计计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）计划 数（剂 次）计划 数 （支 或 粒）计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）乙肝疫苗31剂/支012110300300-300-卡介苗11剂/支0121130060-300-脊灰疫苗41剂/粒01218

2、0500500350-850-百白破疫苗41剂/支012112400400-400-白破疫苗15剂/支2121815030-150-麻风疫苗11剂/支012110100100-100-麻腮风疫苗11剂/支012110120120-120-A群流脑疫苗25剂/支3121530060-300-A+C群流脑疫苗21剂/支012115240240-240-乙脑疫苗（减毒）21剂/支01219260260-260-乙脑疫苗（灭活）4-甲肝疫苗（减毒）11剂/支01217130130-130-甲肝疫苗（灭活）2-钩体疫苗-出血热疫苗-炭疽疫苗-麻疹疫苗-自毁型注射器-0.1ml-0.5ml2500-250

3、0-1.0ml500-500-一次性注射器-0.1ml-0.5ml-1.0ml500-2.0ml-5.0ml-填写说明：目标人口数=总人口数X出生率X流动人口系数；“流动人口调整系数” 以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；预计库存数：包括本 级和下级报告的预计库存数。1表1-6第二类疫苗采购计划表采购单位：大唤起乡卫生院 填表时间：2016 年月_L日疫苗名称规格生产厂家上年同 期销量计划 进货量供货 单位备注水痘疫苗0.5ml/支长春祈健50疾控 中心HIB0.5ml/

4、 支北京绿竹60疾控 中心23价肺炎疫苗0.5ml/支成都生物120疾控 中心口服轮状病毒疫苗3.0ml/ 支兰州生物60疾控 中心采购单位意见：负责人签名：时间：2016-1-1疫苗由入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类 剂型：1液体 2冻干3丸剂4其他规格：齐IJ/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：日期出入库来源/去向单位出入库数（支或粒）库存数（支或粒）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源 /去向单位”：入库为来

5、源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。2注射器由入库登记表注射器类型：1自毁型 2 一次性 生产企业:规格:ml/支批号:有效日期：年 月 日注射器属性：1第一类2第二类批准文号:日期出入库来源/去向单位出入库数（支）库存数（支）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源 /去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。疫苗盘点统计表疫苗名称上半年库存数量半年购入（接收）数量半

6、年销售（接种）数量实库存数量备注卡介苗5支010乙肝（CHO）27支60支27支60支乙肝（酵母）060支28支32支脊灰（减毒二倍体）45粒500粒430粒115粒脊灰（减毒猴肾）百白破（无细胞）8支150支127支31支白破9支20支20支9支麻风10支40支38支12支麻疹麻腮麻腮风8支50支45支13支流脑A群14支40支43支11支流脑A+C群080支64支16支流脑A+C （结合）流脑 A+C+Y+W135乙脑（减毒）7支100支80支27支乙脑（灭活）甲肝（减毒）4支60支38支26支报表单位（盖章）2015年12月31日甲肝（减毒冻干）甲肝（灭活）流感（全病毒）流感（裂解）流感

7、（亚单位）甲型流感（无佐剂）水痘010支10支0Hib轮状病是23价肺炎7价肺炎狂犬病疫苗抗狂犬病血清抗狂犬病免疫球蛋白出血热（I价）出血热（n价）出血热（双彳）报表人:7表2-2维修记录：损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录：报废日期报废原因报废批准单位（盖章）冷链设备档案表设备名称：设备编码：冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱备用冷库制冷机组（10）发电机003设备来源：中央财政省财政 市财政其他来源生产企业：中科美菱低温科技有限责任公司出厂编号：111011136到货日期：2012年4月20日收货人签名：当前状态：正常待修报废备用县财政国际项目自购设备型号

8、：YCD-EL200型总容积：200升启用日期：年 月日保管人签名：当前使用单位：大唤起乡卫生院填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。2016年冷链设备运转状况报表（各级通用）河北省 承德 市 围场县 大唤起 乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量修数量报废 数 量备用 数量中 央 财 政省财政市财政县财政国 际 项 目自购苴他来源小计冷臧车疫苗运输车一普通冷库低温冷库普通冰箱2V21冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱1681冷藏包8一1一7冰排48一6一42

9、备用冷库制冷机组一发电机一填写说明：各级单位根据冷链设备档案表 情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期： 2016年1月1日 填报单位（盖章）：填报人：刘子中11年 月冷链设备温度记录表冷链设备名称：设备编码：使用单位:记录日期t已录 时间温度（C）t已录 人记录日期t已录 时间温度（C）t已录 人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28

10、上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于 6小时。疫苗运输记录表（各级通用）日期：单号：出入库类型：运输疫苗情况：规格单位剂/支或粒,数量：单位支或粒疫苗名称生产企业规格批号有效日期数量用途疫苗运输工具：冷藏包疫苗冷藏方式：冷藏包运输温度记录：启运至返回时行驶公月日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度运启年月日时分CC途中年月日时分年_月_日时分年月日一时一分 年月日时分CCCCCCCC到达年月日时分CC供货单位：送货人签名：收货单位：收货人签名：填写说明：本表供各级发放/购进疫苗

11、运输时填写；运输超过 6小时需纪录途中 温度，每天纪录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备 时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。表2-5医疗废物回收/处理登记表接种单位:名称规格数量处理日期处理力式登记人备注回收焚烧填埋注：处理方式可打钩。ii疫苗报废销毁审批记录表单位名称（章）：大唤起乡卫生院年 月 日药品名称生产企业齐型规格数量生产批号后效期金额报废（报损） 原因报废（报损） 后去向销毁方式销毁地点销毁时间疫苗管理员签字年 月日预防接种工作负责人意见年 月日乡卫生院/街道社区卫生 服务中心负责人意见年 月日1313儿童基本资料儿童编码身份证号

12、出生证号儿童姓名性别：出生日期年月日出生医院出生体重：千克监护人姓名：与儿童关系：家庭住址省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址省市县乡（镇、街道）过敏史：接种禁忌：接种单位联系电话:发证单左条d吊）:发证日期年 月 日国家免疫规划疫苗程序口寸间表（免费接种）年（月）龄出生1.月2月3月4月5 H 6 &月 1E 月 18- 2346 周疫苗名称时龄 龄 龄龄龄 月龄龄 24 周周周岁龄月岁岁岁龄乙肝殛苗44卡介苗4誉灰魂苗474百白螃苗4444白彼骸4腓帅和苗（琳疹J麻同瞧苗附阴、麻轸JT乙庖膜活残苗44也播流题苗T询喝斗个月）4q+c群箫熊苗J4甲肝殛苗7说明：J代表一剂法预防接

13、种记录（一）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字123卡介苗，灰1234卜白破 Of1234白破疫苗麻风疫苗预防接种记录（二）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字麻腮风 疫苗12麻腮疫苗麻疹疫 苗12A群自脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒 活疫苗12乙脑火 活疫苗1234预防接种记录（三）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字甲肝减毒 /舌疫苗预防接种记录（四）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签章表3-2预防接种卡（参考格式）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生

14、体重：千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史：迁入时间：年 月 日 迁出时间：年 月 日 迁出原因：建卡日期：年 月日建卡人：疫苗与剂次接种 日期接种 部位疫苗 批号后效 日期生产 企业接种 医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑 疫苗12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号功效日期生产企业接种医生备注A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑火活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘疫苗12b型流

15、感嗜 血杆菌疫苗1234口服轮状病是疫田123419表3-3医院新生儿首针乙肝疫苗接种情况报告表报告日期：2016年1月31报告人：刘子中上月本院新出生婴儿数： 0活产儿数：0接种乙肝疫苗新生儿数：0其中居住外县区的新生儿接种乙肝疫苗数:未接种乙肝疫苗新生儿数：0新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗数：020上月未接种乙肝疫苗新生儿情况统计父亲/母亲 姓名家庭详细住址性别出生时间 （年月日时）乙肝疫苗末种原因说明：一式两份，一份产科接种单位留底，一份报县级疾病预防控制中疫苗接种前体检、询问、告知记录表接种单位：接种日期：年 月 日序号儿童姓名家长姓名性别出生 日期居住地（村、组）体检情况询问家长签

16、字体温身体状况近期 健康 状况既往病史过敏 史疫苗 反应 史后尢禁忌症不良反应 注息事项1234567891021表4-122疑似预防接种异常反应个案报告卡编码a性另*出生日期* / /职业 现住址 联系电话反应发生日期发现/就诊日期监护人疫苗规格生产疫苗接种接种接种接种接种接种名称（剂/支企业批号日期组织剂次剂量途径部位*或粒）*形式*（ml或粒）*123可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）年月日 /口 /* 就诊单位 主要临床经过*37.137.52 37.638.53>38.64无<2.52 2.65.03>5.04无<2.52 2.65.03>5.0

17、4无111发热（腋温C） *局部红肿（直径cm）局部硬结（直径cm） 初步临床诊断是否住院*病人转归*痊愈2好转3后遗症4死亡5不详初步分类*般反应2待定反应获得方式被动监测2主动监测 报告日期 报告单位 报告人 联系电话说明：*为关键项表4-2群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码口口 口 首例发生年份口口编号口发生地区：疫苗名称*:生产企业*:规格（剂/支或粒）：有无批签发合格证：接种单位:接种人数*:反应发生人数*:报告单位*:报告人：联系电话:编码姓 名*性 别*出 生 日 期*疫 苗 批 号*接 种 日 期*接 种 组织 形 式*接 种 剂 次*接

18、种 剂 量*接 种 途 径*接 种 部 位*反 应 发生 日 期*发现/就 诊 日期*是 否 住 院*病 人 转 归*反 应 获 得 方 式报 告 日 期*调 查 日 期*发咨腋温C广局 部 红 出 直 径cm）*局 部 硬（吉 直 径cm）*作 出 结 论 的 组 织*组 织 级 别*反 应 分 类*最 终 临 床 诊 断*填写说明：*为关键项目。23口口 /口口/口口（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1二、可疑疫苗情况表4-3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表（各级通用）、基本情况1.编码2.姓名3.性别4.出生日期5.职业6.现住址7.监护人8.联系电话1.疫苗名称2.规格（剂/支

19、或粒）3.生产企业4.批号5.有效日期年 月 日年 月 日年 月 日6.接种日期年 月 日年 月 日年 月 日7.接种剂次8.接种剂量（ml或粒）n榜神八/1肌内2皮下3皮1肌内2皮下3皮1肌内2皮下3皮9.修科超仕内4 口服5其它内4 口服5其它内4 口服5其它a n立正切右1左臂2右臂3左 1左臂2右臂3左 1左臂2右臂3左10.依什小臀4右臀5其它臀4右臀5其它臀4右臀5其它11.接种单位三、反应发生情况1.反应发生日期年月日口口口口/口/口口2.发现/就诊日期年月日口口口口/口/口口3.报告日期年月日口口 / 口/口口疫苗2疫苗34.报告类型1主动监测2被动监测5. 调查日期年 月 日

20、口口 /口6. 临床症状发热（腋温 C）1 轻（37.1-37.5）2 中（37.6-39.0） 3 重（39.0）4 无局部红肿（直径mm）1轻（v 15）2局部硬结（直径mm）1轻（v 15）2其它症状口全身不适口食欲不振口局部疼痛7 . 初步临床诊断8 .是否住院1是2否中（15-30） 3 重（30）4 无中（15-30）3 重（30）4无口倦怠 口乏力 口头痛口头晕寒战口恶心 口呕吐 口腹痛口腹泻皮疹口其它26年月日 /年月日 /1痊愈2好转3后遗症4死亡匚年月日 /1是2否匚住院日期出院日期9. 病人转归如死亡，死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论四、诊断或鉴定结论1 .诊断或鉴定

21、组织2 .诊断或鉴定级别3 .反应分类1调查诊断专家组2鉴定机构1县级2市级3省级1一般反应 2异常反应3疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症 6心因性反应7不明原因反应异常反应损害程度4 .最终临床诊断群体性AEFI编码5 . 是否群体性AEFI填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。表5-2.年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗剂次应种人数实种人数乙肝疫苗11（及时）23卡介苗1脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗1麻风疫

22、苗12麻腮风疫苗12麻腮疫苗12麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑疫苗（减毒）12乙脑疫苗（火活）1234甲肝疫苗（减毒）1甲肝疫苗（灭活）12报告单位：填报人：填报单位：户籍类型：报告年月：.年_月第二类疫苗才种情况报表（各级通用）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗7价肺炎疫苗白破疫苗出血热疫苗麻风疫苗钩体疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮风疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙脑疫苗（减毒）伤寒疫苗乙脑疫苗（灭活）痢疾疫苗A+C群流脑疫苗布病疫苗流脑A+C疫苗（结 合）鼠疫疫苗流脑 A+C+Y+W13S苗霍乱疫苗甲肝疫苗（减毒）森林脑炎疫苗甲肝疫苗（灭活）气管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（火活Salk株）Hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗戊肝疫苗轮状病母疫田百白破IPV和Hib五联疫苗流感疫苗百白破Hib四联疫苗23价肺炎疫苗流脑Hib联廿疫田报告单位：填报人：填报单位：报告年月：28表7-1年 月旬国家免疫