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文档简介

1、附件1：贫困残疾儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目2009-2010年任务表区、县（市）矫形器轮椅坐姿椅站立架助行器助视器备注浏阳市2112宁乡县21129芙蓉区2112天心区2112合 计8448 9注：一套助视器包括1台多功能手持放大镜（带光源）5倍、1台单筒望远镜助视器4倍、1台框架台式（带光源）2.8倍、1台八角助视器（带光源）5倍、1本大字读物。附件2：贫困残疾儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目登记表服务机构名称： 市姓 名性别 男 女民 族出生日期儿童身份证号监护人姓名监护人与残疾儿童的关系父母 亲属其他家庭地址邮编联系电话家庭经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

2、当地政府有关部门认定的低收入或者贫困家庭户口类别 农业户口 非农业户口残疾状况 视力残疾：盲 低视力 肢体残疾：脑瘫 先天性骨关节病 儿麻 脊椎裂 其他辅助器具需求情况助视器 单纯踝足矫形器 轮椅 脊柱矫形器 站立架 膝踝足矫形器 坐姿椅 儿童助行器 申请人（监护人）签字筛选签字盖章（定点服务机构填写）配发签字盖章（定点服务机构填写） 备注填写人： 填写日期：此表由定点服务机构负责填写，一式三份，一份由残疾儿童监护人留存，另一份由定点服务机构存档备查，一份上报市残联。 附件3：贫困残疾儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目统计汇总表序号姓 名性别年龄监护人姓名联系电话辅助器具种类及数量助视器踝足矫

3、形器膝踝足矫形器脊柱矫形器轮椅坐姿椅站立架儿童助行器 填报单位（公章）：填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表由直接实施服务的定点辅助器具服务机构和低视力康复机构填写，经项目地区残联审核后，上报市残联。由相关区、县（市）残联组织进行数据录入，经省残疾人辅助器具中心审核后报中国残疾人辅助器具中心。附件4：贫困残疾儿童（辅助器具适配）抢救性康复申请审批表姓 名性 别男 女民 族出生年月身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别 农业户 非农业户享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他医疗保险 无医疗保险残疾类别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 语言残疾 智力残疾 精神残疾 肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 多重残疾辅助器具/低视力助视器需求情况序 号产品名称个人或监护人申请乡镇（街道）残联初筛意见县（市、区）残联复筛意见填表人： 填

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