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文档简介

1、学生心理健康档案（修定版）学校名称 学生姓名 年龄（周岁） 性别 班 级 班主任姓名入学时间 联系方式 建档日期 基 本 资 料姓名：性别：出生年月：籍贯：民族：政治面貌：所在班级：特长或兴趣爱好：身 体 状 况身局：cm体重：kg血型：视力：一般健康状况：口很好 良好 口普通 口较差 口很差身体是否开始发育：是 口否是否有生理缺陷：口是 口否曾患特殊疾病：无 口脑炎口癫痫心脏病口哮喘 口过敏症 口肺结核口小儿麻痹症其它：家族是否有遗传疾病史：口是 口否家 庭 生 活 状 况目前家庭成员：口父 母 祖父母 口外祖父母其它：目前居住：口家里 口祖父母家 口外祖父母家 口其它亲友家 口住校居住环境

2、：口城市口农村口居民区口商业区口独用房间 口共用房间口宽敞口拥挤安静口嘈杂其它：每天睡眠时间：小时主要休闲活动：课外学习（特长或补习）：工作单位及职务：父亲：母亲：文化程度：父亲：母亲：家庭月收入：口000元以下 口0003000元 B000 5000元 3000元以上家庭地址：联系电话：父母教养方式：口民主宽松型 口专制强硬型 口袒护溺爱型 口自由放任型与父母的关系：口很好 良好 普通 口较差 口很差是否独生子女：口是口否 同胞人数：其中：口兄弟 姐妹本人排行：学 校 学 习 生 活 情 况入学前是否进入幼儿园：口是 口否因年最喜欢学的科目：口语文数学 口外语 其它：学得最好的科目：口语文

3、数学 口外语 其它：最次考试的成绩：语文：数学：外语：其它：学习成绩在班级中的排名：靠前 口居中 口靠后与老师的关系：口很好 良好 普通 口较差 口很差与同学的关系：口很好 良好 普通 口较差 口很差是否担任过班级干部：口是 口否 担任职务：参加班级或学校活动：口经常口偶尔 从不曾获的奖励或取得的荣誉：我的理想：日常学习及行为表现：优点：不足：自我评价：班主任评价：家长评价：目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：学习方面： 学习兴趣 学习习惯 学习方法 考试紧张其它：行为习惯：注意力/、集中 口忍/、住违反纪律 口不能按时完成作业 口迟到其它：情绪问题：情绪低落 担心害怕 口烦躁不安口生气发脾气其它：人际关系问题：口与父母 口与老师口与同学 口与朋友 口与长辈自信心不足口缺之目标和动力口遇到困难不知如何面对口青春期困惑是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：是口否具体谈一下：日常行为观察记录:观察时间:观察地点:观察人（心理老师或班主任老师）：观察行为及过程记录：问题分析与教育建议:接受心理辅导记录:时间：地点：辅导教师:辅导形式:辅导过程:问题分析及教

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