公共卫生台账样本

1、附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表（2016 版）浙江省基本公共卫生服务项目单位名称详细地址邮编负责人职称年龄分管领导职称年龄健教负责人职称年龄职工数卫技人员数防保人员数（一）健康教育1-1辖区户籍人口辖区总户数辖区常住人口数上年门诊量上年住院人数上年健教投入资金社区卫生服务中心概况健康教育宣传阵地及器材一览表阵地名称数量更换频率（次 /年）性质 专/兼宣传器材名称型号数量价值黑板报（块）摄像机宣传窗（版面）投影仪阅报栏（处）照相机墙报（处）电视机禁烟标志（处）VCD电子显示屏（M2）DVD电视传媒（处）专用电脑浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育1-2健康教育网络名

2、单单位人数:分管领导:健教负责人:出生姓名性别年 月学历科室（单位）职务电话日期项目金额注：健康教育领导小组名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育1-3健康教育经费开支记录表金额总计：元；占医院业务经费的百分比：。注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材 设备等。附发票复印件。浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育1-4健康教育会议记录浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育1-5医务人员健康教育理论及健康教育技能培训记录培训内容参加对象地点组织部门授课老师参加人数形 式： 1、讲座 2、培训班 3、考试 4、其

3、它:内容摘要及小结:（现场照片粘贴处）说明：1、参加上级培训只需填表。2、自行组织培训除填表外，应将通知、签到、培训教材（或讲义）附后。浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育2-1健康教育工作常规制度号年度内容012016 年健教工作制度022016 年控烟制度（控烟领导小组及监督员红头文件形式附后）032016 年健康教育工作计划042016 年健康教育工作总结序（01）健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结。工作计划报院 健康教育领导小组审定后组织实施。定期召开全院健康教育工作会议, 研究、总结、布置工作。2、医院重大健康教育活动的开展，大型健康教育设备添置，大型 健

4、康教育设施的设立，先提出专项报告，经主管院长同意后组织实施。3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训，培训率不低于90% 不定期组织科室健教人员业务培训。4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动，把健康教育 工作纳入医疗护理工作的范畴，协调各科室、各部门相互配合。5、积极开展多种形式的健康教育活动，提高宣传橱窗质量，编印卫生宣传资料，开展电化教育，组织卫生知识讲座，举办各类学习班, 开展各种咨询教育，参与社区健康教育，加强理论研究，进行效果评价。6、健教人员应对工作认真负责，严格遵守医院各项规章制度，按 时按质完成本职工作及领导交办的其他工作。7、健教人员应加强自身的业务学习，不断提高业

5、务水平，经常深 入科室了解、指导、督促、检查科室健教工作。8及时检查督促科室出版橱窗、更换阅报栏，全院橱窗做到每两 月更换一期。9、加强对外健康教育工作的学术信息交流。10、加强宣教设备管理，提高设备使用率和完好率。各种设备应登 记造册，专人专用，专人保管，不准外借使用，并定期检查，保养、发 现问题及时维修。11、做好健康教育考评，每季对各科健康教育工作进行考评，年底 评出健康教育满意科室，并落实奖惩措施。(02)控烟(奖惩)制度为了创造良好得无烟环境，培养职工健康的行为与习惯，保障广 大职工身心健康，特制定本制度:1、认真学习和贯彻关于禁烟的规定，在单位内做好禁烟的宣传工 作。等候厅、办公室

6、、实验室、厕所、走廊、电梯、会议室等共场所 禁止吸烟，并设有醒目的禁烟标志。2、职工严禁在室内吸烟。工作区以内，任何场所均为无烟区,不放置烟具，不相互敬烟。抽查中如发现职工违反上述规定扣*元/ 次。3、任何职工不得在单位内的公共活动场所吸烟。内禁止乱丢烟蒂。抽查中如发现职工违反上述规定扣*元/次。4、单位室外设立吸烟室，凡吸烟者均到室外吸烟，经教育不改者,给予相应的处罚。抽查中如发现员工违反上述规定扣 *元/次。5、充分利用橱窗、黑板报、单位内网等各种宣传工具宣传吸烟 的危害。6、开展“世界无烟日”宣传活动，鼓励和帮助吸烟者放弃吸烟, 选择健康的生活方式。 人人遵守禁烟制度，保持无烟工作环境。

7、(03)健康教育工作计划(04)健康教育工作总结浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育2-2健康教育工作检查考核记录日期检杳/考核单位检查/考核内容浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育2-3辖区单位健康教育业务指导记录指导时间被指导单位单位电话指导人员具体健康教育指导内容存在问题指导意见被指导单位负责人签字:浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育2-4进村入户健康教育活动统计表健康教育资 料种类发放数量主要 内容健康教育讲 座次数覆盖人数健康教育活 动次数覆盖人数媒体 报道 篇数健康教育巡 回展览次数覆盖人数健康教育培训次数培训人数主要内容健康指导次数服务人数（该表请于每年的1月2日

8、、4月2日、7月2日、10月2日前报送至县疾控中心健康教育 所。）单位负责人:填报人：填报单位：（盖章）填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育2-5季节性防病健康教育活动记录报表开展的讲座场次开展的活动（咨询）次数听课人数参与活动人数分发宣传资料种类数分发宣传资料种类数分发宣传资料总数分发宣传资料总数其中：折页其中：折页读本手册读本手册宣传单宣传单展板展板播放电视片（小时）播放电视片（小时）发送相关短信（条）发送相关短信（条）发送相关微博（条）发送相关微博（条）网站相关信息（条）网站相关信息（条）其它其它开展的需求评估次数开展的需求评估次数开展的效果评估次数开展的效果评估次数制作的

9、宣传资料种类数印发的宣传资料总数其中：折页读本手册宣传单展板电视片（小时）其它发布的短信条数接收人群总数微博个数总粉丝量发布的微博总数（条）网站（或健康教育网页）数（个）日平均点击量（次）网站发布的信息数（条）单位负责人:填报人：填报单位：（盖章） 填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育2-6年健康教育工作报表教育材料小册子种份种份折页种份种份宣传画种份种份音像制品种份种份其他（请注明）种份种份种份种份种份种份合计种份种份媒体传媒体种类栏目名称期数大众报纸大众期刊电视台广播电台大众网站其它注：该报表于本年度12月17日前以书面形式加盖公章报县疾控中心健康教育科。浙江省基本公共卫生服

10、务项目（一）健康教育3-1健康教育宣传橱窗刊登目录日期地点期数主题（一）健康教育3-2健康教育宣传橱窗照片小样粘贴表更换时间地点内容照片粘贴处更换人更换时间地点内容更换人照片粘贴处工作要求：1、乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料， 每年更换 不少于6次。2、登记以照片小样为主。浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育4-1乡镇农户健康教育资料发放统计表行政村（社区）名称总户数发放户数发放率第一季度第二季度第三季度第四季度合计总计浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育4-2乡镇健康教育资料发放登记表资料名称及期次资

11、料来源资料去向发放日期发放数量发放者接收者备注（地点）诊疗分级问题解答卫生局村民1.1-30300责任医生村民各村上呼吸道传染病防治疾控村民2.22100余春霞村民富文村肺结核防治手册疾控村民3.2580责任医生村民各村健康教育科普专科（1期）疾控村民3.28-4.28500责任医生村民各村科学防癌、关爱生命疾控村民4.1580余春霞村民预防接种知识疾控村民4.2540余春霞村民工地职业病防治知识卫生监督村民5.250余春霞民工工地合计共下发种，份。本年度共下发健康教育资料种,份；当地人口数人，资料覆盖比例:注：发放的健康教育资料样张或小样请附后。浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育4-3

12、健康处方发放登记表日期科室处方种类领用签名合计注：健康处方样张附后。浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育4-4健康教育声像宣传记录表日期形式内容地点场次受教育人次说明：形式是指：电视、录像、 VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育5-1健康教育活动目录日期宣传主题受益人数资料发放品种及数量折页小册子其它合计场人浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育5-2健康教育活动记录表活动地点:接受健康教育人数:活动时间: 活动形式: 活动主题: 组织者:接受健康教育人员类别: 健康教育资料发放种类及数量:活动内容:活动总结评价:存档材料请附后印刷材料影

13、音材料签到表负责人（签字）：书面材料图片材料其他材料填表人（签字）：填表时间：年 月曰浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育5-3健康教育讲座目录序号时间内容授课对象听课人数主讲人发放资料名称及数量折页小册子其他合计场人份份注：授课对象种类为：城市居民、农村居民、学生、机关事业单位、企业职工、流动人口等,503班等）。并写明具体村、组、学校、企事业单位名称（如前进村村民、一小浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育5-4健康教育讲座记录浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育5-5发表医学科普文章登记表报刊杂志名称文章题目作者姓名发表日期注：文章复印件附后。浙江省基本公共卫生服务项目（一

14、）健康教育5-6媒体宣传报道登记表媒体节目名称文章题目作者姓名发表日期浙江省基本公共卫生服务项目（一）健康教育6-1辖区农民（居民）健康“三率”调查表表1：年辖区农民（居民）健康知识知晓率调查问卷统计表表2：年辖区农民（居民）健康知识行为形成率调查统计表乡镇名称被调查 人数应答题 总数合计答对题数健康知识知晓率（%）乡镇名称被调查 人数应答题 总数答对题 总数健康仃为形成率” %）乡镇名称被调查 人数应答题 总数答对题 总数基本技能掌握率（%）填表人:年 月 日表3：年城乡农民（居民）健康素养一基本技能调查统计表备注：“三率”调查每年度开展一次，具体方案县疾控中心负责。浙江省基本公共卫生服务项

15、目 （一）健康教育7-1公民健康素养促进行动巡讲工作季报表淳安 县乡（镇）季度巡讲时间巡讲主题巡讲地点巡讲人听课对象听课人数媒体报道数本季度巡讲次数本季度听课人数本季度媒体报道数注：本表于每季度次月 5日前报县疾控中心健康教育所。单位负责人:填报人:.填报单位（盖章）：浙江省基本公共卫生服务项目 （一）健康教育7-2健康素养巡讲座记录主办单位讲座内容授课老师地点授课对象听课人数（现场照片粘贴处）说明：通知、签到名单、讲座材料附后。浙江省基本公共卫生服务项目(二)健康管理1-1季度乡镇健康档案建档情况统计表序号行政村名上年末常住人口(人)城乡居民健康档案电子健康档案备注累计建档人数其中当季新建数

16、建档率(%)电子健康档案累计建档人数其中当季新建数电子健康档案 建档率(%)合计注：1.健康档案建档率（）=累计建档人数/上年末常住人口 *100。2.规范化电子健康档案建档率（）=累计规范化建档人数/上年末常住人口 *100。填报单位:填报人:填报时间:浙江省基本公共卫生服务项目(二)健康管理2-1季度乡镇健康档案质量抽查统计表序号行政村名责任医生抽查方式健康档案的合格性健康档案的动态使用性备注合格数抽查数合格率(%)动态记录数抽查数合格率(%)合计填报单位:填报人:填报时间:说明：1.抽查方式：电话抽查、上门随访、其他等。2.健康档案合格率=填 写合格的档案份数/抽查档案总份数X 100%

17、。3.健康档案使用率=抽查档案中有动 态记录的档案份数/抽查档案总份数X 100%。4.有动态记录的档案是指1年内有符 合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健1-1乡（镇、街道）年份:0-6周岁儿童流动情况登记表村（社区）注：1、此表登记本地与外地儿童流动情况。备注栏填写死亡日期、死亡原因。2、外地儿童：根据国家卫生部和国家统计局的批准文号为国统200731号调查表说明，流动人口指外省市县来本县居住不满一年的人口。3、本表按年度进行统计，全年本地儿童流出人，外地儿童流入人。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健2-1乡妇女儿童保健工作会议一、会议

18、通知： 二、会议日程：三、会议签到：（参加对象：乡镇政府主管公共卫生工作的相关领导；社区服务中心主管领导及妇、儿保 医生；服务站负责人及相关责任医生；社区或村两委主管领导、公共卫生联络员等。乡（镇）妇女儿童保健工作会议签到姓名性别职务（职称）单位签名联系电话会议日期:会议地点:浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健 2-1四、会议资料:主要是上阶段工作总结，下阶段工作计划。具体包括工作总结、工作计划、 任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等书面资料。五、会议记录乡（镇）妇女儿童保健工作会议记录会议时间:会议地点:主持人:出席:列席:缺席:会议内容:审核签名:记录签名: 六、会议现场图片资料

19、：可以用现场照片或照片打印件。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健：3 1集居儿童花名册及入托入园体检查验表幼儿园（托儿所）序号班级入园日期儿童 姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名“婴幼儿保健册”查验情况入托入园体检情况本地建册本地未建册或外地儿童体检日期体检结果未 查备 注建册单位编号本地 未建 册外地 儿童原籍地乡（镇、街道）注：1 “婴幼儿保健册”即0-6岁婴幼儿保健册” ；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院，必须具体填写建单位及儿保编号;3、本地儿童未建册或外地儿童则填写原户籍地址。4、此表由各托幼机构填写，责任医生核实后，每学期末上报中心儿保科。浙江省基本公共卫生服务项目

20、（四）儿童保健：3 2序号儿童姓名性别出生日期父母姓名家庭住址建立儿保册情况六一健康体检情况其他特殊情况及处理意见本地建册本地未建册或外地儿童身高(cm)评价体重(kg)评价牙J_K 齿龋齿血色素视力乙肝表面抗原肝功能建册单位编号本地 未建 册外地儿童原籍地左右集居儿童健康体检记录表村（社区）幼儿园（托儿所）：班级:填报说明：1、各托幼机构在“六一体检”前上报儿童体检名单； 2、体检结束后，体检单位及时汇总反馈体检结果。（四）儿童保健：3-3托幼机构卫生保健工作指导书被指导单位托幼机构负责人签名:指导人签名:日期： 年 月 日浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健：4 4（五）妇女保健：1-

21、1妇儿保医生参加培训例会记录表姓名职称培训（会议）地点培训（会议）内容举办单位备注乡（镇、街道）年浙江省基本公共卫生服务项目(四) 儿童保健5-1乡镇0-36月儿童中医药管理情况统计表序号行政村名0-36月儿童数接受中医健康管理人数中医药健康管理率(%)备注合计填报单位:填报人:填报时间:（五）妇女保健2-1已婚育龄妇女妇女病检查登记编号妇女姓名年龄丈夫姓名妇女病普查日期妇女病检查结果备注乡（镇、街道）村（社区）1、此表由村摸底填写，每次普查前由站上报中心，备注中注明流动育龄妇女户口所在地。2、49岁以上参加了妇女病检查的妇女也用此表登记。填报人:填报日期:（六）老年人健康管理 1-1乡（镇）

22、60岁以上老年人（建档、体检）信息统计表行政村60岁以上老年健康管理中医药健康管理备注60岁以上老年人总数建档总人数建档率健康管理总人数健康管理率健康体检人数健康体检表完整数健康体检表完整率65 岁以上老 年人人 数开展中医药体质辨识人数开展 中医 药服 务率合计注：健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数X 100 %;开展中医药服务率=开展中医药体质辨识人数/65岁以上老年人人数X 100 %。统计人:统计日期:序号行政村名常住人口数18岁以上常住数高血压患者数本季新发现患者数发现率已管理数患者管理率规范管理人数规范管理率最近一次血压达标人数血压控制率备注合计（七

23、）高血压病管理 1 1乡镇高血压病人管理情况统计表季度填报单位:填报人:填报时间:说明：1.高血压发现率=辖区内发现的高血压患者人数 /辖区服务人口数X 100 %。2. 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数X 100%。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是 选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。3. 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数X 100%。规范管理的含义：建档、定期随访管理（随访方式不限，频率参照分级管理要求，每年1次较

24、全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。4. 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数X 100 %。浙江省基本公共卫生服务项目乡镇2型糖尿病人管理情况统计表季度序号行政村名常住人口数18岁以上 常住 数糖尿病患者数本季新发现患者数发现率已管理数患者管理率规范管理人数规范管理率最近一次空腹血糖达标人数血糖控制率备注合计（八）糖尿病管理 1 1填报单位：填报人：填报时间：说明：1 .糖尿病发现率=辖区内发现的糖尿病患者人数 /辖区服务人口数X 100 %。2.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患

25、者总人数X 100%。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或 是选用本省（区、市）或全国近期 2型糖尿病患病率指标）。3 .糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数X 100 %。规范管理的含义：建档、定期随访管理（随访方式不限，频率每年至少4次，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。4.糖尿病管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数X 100 %。浙江省基本公共卫生服务项目（九

26、）重性精神疾病管理 3- 1季度乡镇重性精神疾病管理情况统计表序号行政村名常住人口数15岁以上人口数重性精神疾病患者数已管理数患者管理率规范管理人数规范管理率最近一次病情稳定人数稳定率接受治疗的患者数精神发育迟滞患者数治疗率备注合计填报单位：填报人：填报时间：说明：1 .重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/ （辖区内15岁及以上人口总数X患病率）X100 %。2.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数X100 %。3 .重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册

27、的确诊重性精神疾病患者数X 100 %。4 .重性精神疾病患者治疗率=最近一次随访时治疗（含规律和间断服药）的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数X100 %。浙江省基本公共卫生服务项目（十）公共卫生信息收集与报告1-1突发公共卫生事件报告登记表1、事件类别：食物中毒 传染病 群体性不明原因疾病 不明原因死亡病例职业危害 环境污染饮用水污染 重大动物疫情 其他2、事件发生地及场所: 3、发生时间:4、发病人数人，死亡人数5、主要症状（现象）：6、已采取的措施: 米样、检验情况 控制措施 救治情况及其他 7、接报单位:报告方式：电话报告（电话号码）上门报告其他接报人姓名:报告人签名:报告人所在单位:报告时间:浙江省基本公共卫生服务项目（十）公共卫生信息收集