浙江放射诊疗许可申请表

1、受理编号：浙卫放申（）第受理日期： 年 月 日浙江省放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期浙江省卫生厅制填写说明一、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 二、 申请表等申报文书资料可从 “浙江卫生监督信息网” 上下载， 览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英 文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的 复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 2 份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。凡文字前后有 “ ”者，应当选择与申请内容相符的“”内打“”。医疗机

2、构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构 名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应当按照有关标 准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大 使用量。 浙江省放射诊疗许可证申请表和放射诊疗设备清单，放射防护 用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。四、五、六、七、八、九、十、浙江省放射诊疗许可申请表医疗机构名称

3、代表人联系人总人数电话邮编传真放射工作人员数其他影像设备介入放射诊疗放射治疗口立体定向（X刀）治疗 立体定向（丫刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗中子治疗口其他放射治疗项目 钴-60机治疗 后装治疗口 深部X射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗申请核医学PET影像诊断口丫骨密度测量CT -PET影像诊断口籽粒插植治疗许可SP ECT影像诊断放射性药物治疗口项目丫相机影像诊断其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断 1、医疗机构执业许可证或设置医疗机构

4、批准书（复印件） 2、大型医用设备配置许可证明文件复印件（属于配置许可管理的放射诊疗设备） 3、 4、放射工作卫生许可证或辐射安全许可证复印件放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件提交资料放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度、 急处理预案。放射诊疗设备、防护用品与监测仪器一览表本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 5、 6、 7、 8、放射事件应 9、单位（签章） 年 月曰放射诊疗许可现场审核表原件 10、卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真 实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不 实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的 一切后果。法定代表人 （签字） 年 月曰射线装置一览表装置名称型号生产厂 家设备编号主要参数所在场所放射防护与质控设备一览表序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况检测合格情况审查机构意见经办人（签章）审查机构（盖章）年