眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗ppt课件

1、主要内容主要内容 一、前言和概述 二、解剖和生理 三、诊断方法和流程 四、眩晕疾病引见 五、眩晕治疗概述 六、结语一、前言和概述眩晕让医生感到“头晕 眩晕让医生“头晕 的临床病症 患者主诉的共性是“头晕或“头昏，但病症本质存在差别，如何评价这些病症及其意义？ 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。 一例高血压患者突发视物旋转，感本身和/或外物在旋转、浮沉或翻腾。 一例高血压患者只是感到本身摇摆不稳，但无旋转感。 头昏、头晕、眩晕概念性病症描画头昏、头晕、眩晕概念性病症描画 头昏、头晕和眩晕既有区别也有联络：如高血压患者反复头昏小脑出血急性期突发眩晕小脑出血恢复期头晕。

2、本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。二、眩晕的相关解剖和生理 一平衡四联络统 二前庭神经解剖概述 三前庭感受器的解剖和生理 四前庭神经传导通路解剖一平衡四联络统 生理情况：人体在空间中的本身定向和平衡，主要经过视觉系统、肌腱关节本体觉得系统、前庭觉得系统和小脑系统等功能上的协作，并在大脑皮层的一致协调下共同完成见后图。 病理情况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮层觉得中枢发生病变时，将导致四者的神经激动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。一平衡四联络统前庭系统小脑系统视觉系统本体觉得系统大脑一平衡四联络统 单纯视觉系统、本体觉得系统、小脑系统绒球小结叶除外病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉

3、就诊。 前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是本课件讨论重点。前庭性眩晕前庭性眩晕前庭神经通路前庭神经通路二前庭神经的解剖概述 前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞一级神经元，其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和球囊，感受身体和头部的空间挪动。 中枢突组成前庭神经，和蜗神经一同经内耳孔入颅腔，终止于脑桥和延髓的前庭神经核群二级神经元。 发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及小结。由前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束，止于同侧前角细胞，调理躯体平衡。 来自其他前庭神经核的纤维参与内侧纵束，与眼球运动神经核和上部颈髓建立联络，调理眼球和颈肌反射性活动。前庭神经节的双极细胞三个半

4、规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 前庭神经末梢感受器前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束调理眼球和颈肌反射性活动颞上回前庭投射区调理身体平衡植物神经病症前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路三前庭感受器的解剖和生理 处于后方的三个半规管 处于中间的前庭椭圆囊和球囊 处于前方的耳蜗外耳中耳半规管前庭耳蜗内耳右耳解剖内耳解剖前庭感受器前庭感受器三前庭感受器的解剖和生理 椭圆囊和球囊囊斑 三个半规管壶腹嵴三前庭感受器的解剖和生理 半规管的解剖三个相互垂直半环状构造。据所在空间位置分为：外程度半规管、上垂直半规管和后垂直半规管。每个半规管的一端膨大部分

5、为壶腹，内含壶腹嵴,为前庭感受器。三个半规管三个半规管前庭神经纤维壶腹壶腹三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理半规管的解剖半规管的解剖三个半规管空间相互垂直三个半规管空间相互垂直30半规管空间位置与颞骨岩部关系半规管空间位置与颞骨岩部关系三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理半规管壶腹嵴细微解剖半规管壶腹嵴细微解剖每个壶腹内有一个嵴状隔横每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中，即壶腹嵴。跨其中，即壶腹嵴。壶腹嵴由含支柱细胞和觉得壶腹嵴由含支柱细胞和觉得细胞的神经上皮组成，毛细胞的神经上皮组成，毛细胞的纤毛较长并突入嵴细胞的纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽是一种胶质膜。帽内。嵴帽是一种胶

6、质膜。 壶腹嵴放大图半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维胶质的嵴帽毛细胞三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴生理功能三个半规管相互垂直，头或身体做前后、左右、上下的成角运动时半规管内内淋巴液发生流动，刺激壶腹嵴内毛细胞，经过前庭神经传入通路使大脑感知三维空间的运动。三个半规管司理人体的成角运动及加、减速度运动中的平衡功能。毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理 椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主要末梢感受器。椭圆囊球囊囊斑囊斑耳石器的解剖和生理囊斑耳石器的解剖和生理三前庭感受器

7、的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理石灰质颗粒石灰质颗粒耳石膜 毛细胞毛细胞前庭神经末梢前庭神经末梢神经上皮支持细胞神经上皮支持细胞+毛细胞毛细胞囊斑耳石器微细解剖囊斑耳石器微细解剖三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理球囊囊斑角部椭圆囊囊斑球囊囊斑体部右耳囊斑位置表示图右耳囊斑位置表示图外侧外侧前侧前侧背侧背侧三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理凡头和身体姿态的任何改动，如前后、上下和左右的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫刺激囊斑耳石器，经前庭神经传入中枢，使大脑感知人体三维空间的运动。头前后直线运动体位改动耳石膜压迫毛细胞三者耳石膜相互垂直椭圆囊囊斑球囊囊斑体部球囊囊

8、斑角部头部静止头前倾后仰头位变化耳石膜牵拉毛细胞三前庭感受器的解剖和生理三前庭感受器的解剖和生理前庭外周感受器成角运动平衡外周感受器重力及直线运动平衡外周感受器外半规管椭圆囊囊斑前半规管后半规管球囊囊斑体部球囊囊斑角部四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖 前庭神经节解剖位于内听道内，为双极神经细胞一级神经元。其周围突分布于三个半规管的壶腹嵴、椭圆囊和球囊的囊斑，中枢突组成前庭神经。周围突周围突前庭神经节前庭神经节(双极细胞双极细胞)中枢突中枢突(前庭神经前庭神经)前庭神经节及前庭神经前庭神经节及前庭神经四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖 前庭神经内听道段解剖前庭神经和蜗神经组

9、成位听神经(第对颅神经),经内耳孔入颅腔.位听神经穿过内听道位听神经穿过内听道内听道内前庭神经与其他颅神经关系内听道内前庭神经与其他颅神经关系内听道内听道四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖 脑干前庭神经核前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群二级神经元。前庭神经核群发出上、下行纤维到达小脑、脊髓等构造。前庭神经上核前庭神经内侧核前庭神经外侧核前庭神经下核四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖 同侧前庭神经核纤维同侧前庭神经核纤维小脑下脚小脑下脚绒球小结叶皮质。绒球小结叶皮质。绒球小结叶皮质绒球小结叶皮质小脑下脚投射到同侧的前庭神经核小脑下脚投射到同侧的前庭神经核前庭脊髓束和内侧

10、纵束。前庭脊髓束和内侧纵束。绒球绒球小结小结绒球小结叶前庭小脑绒球小结叶前庭小脑四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖 内侧纵束：起于前庭神经核，止于运动眼肌的核团、副神经核、颈髓前角细胞。功能：转头、转眼的协同运动和 眼肌的前庭反射如眼球震颤。 前庭脊髓束、前庭红核小脑脊髓、前庭网状脊髓束、前庭迷走神经束功能为调理身体平衡。内侧纵束和前庭脊髓束内侧纵束和前庭脊髓束四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖颞上回前庭投射区颞上回前庭投射区前庭觉得皮层投射区前庭觉得皮层投射区四前庭神经传导通路解剖四前庭神经传导通路解剖 前庭神经系统功能总结 凡人体头位和姿态的改动均可刺激相互垂直的三个半

11、规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生的神经激动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓等神经构造，经过一系列的神经反射，引起反射性的眼球、颈部、躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视力明晰。 保证人体在任一动态、静态瞬间新的平衡和任一体位中的视力明晰。三、诊断方法和流程三、诊断方法和流程 一眩晕及相关病症解释 二病史采集 三体格检查 四实验室和辅助检查 五定位和定性诊断原那么 一眩晕及相关病症解释一眩晕及相关病症解释当前庭系统遭到损伤、人为剧烈刺激或两侧功能不平衡协调尚未代偿时，常引起以下病症： 眩晕 眼球震颤 错定物位和倾倒 自主神经病症原发反响病症：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯干和

12、双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。继发反响病症：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。一眩晕及相关病症解释一眩晕及相关病症解释眩晕：表现为本身或/和外物按一定方向旋转、翻腾、左右挪动或上下浮沉，是典型的运动幻觉。一眩晕及相关病症解释一眩晕及相关病症解释 前庭性眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤抖，先向一侧渐渐转动慢相运动，然后急速转回快相运动。普通以快相为眼震方向。Frenzel眼镜20 D的凸透镜用于眼震察看(一一)眩晕及相关病症解释眩晕及相关病症解释 错定物位和倾倒 系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和本身体位的错觉,以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。患者闭目指物

13、偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。 自主神经病症 为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、心动过速、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁。二眩二眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集 完好的病史是获得正确诊断的重要根据。 病史搜集除病人协作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。 病人就诊时眩晕发作大多已停顿，阳性体征不多，眩晕的诊断多根据病人的回想或旁人的描画而作出。 由于医生提问暗示性、旁人代述的客观性，对病史中的可疑或矛盾处需求反复加以核实。 严重眩晕正发作的病人常无法讯问，可简要而重点的病史讯问后先对症处置，病情缓解后再作常规的病史搜集。二眩二眩

14、 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集 必需明确是头昏、头晕或眩晕，否那么一开场就将诊断引入歧途。 对眩晕起病诱因、起病方式、进展情况必需清楚，有助病因诊断。 眩晕相伴病症详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、觉得妨碍和肢体瘫痪等，以及病症的先后关系。 对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案思索非常有利。 既往有无血管疾病及危险要素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢本身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族史 三体格检查三体格检查 内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。能否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。 特殊的与眩晕有关的体格检查。

15、椎动脉压迫实验：能否存在椎动脉供血缺乏 DixHallpike实验：半规管耳石症三体格检查三体格检查 椎动脉压迫实验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部防止转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕。 如需了解左侧椎动脉能否供血缺乏，向左侧缓慢而最大限制转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血缺乏时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫实验阳性。椎动脉椎动脉环枢椎关节环枢椎关节三体格检查三体格检查 Dix-Hallpike检查：是确定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。 如下图左侧后半规管耳石症检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双

16、手扶头，迅速挪动头位至悬头位约45度和头左偏45度。察看眼震和眩晕。三体格检查三体格检查 部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉实验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。听觉功能检查听觉功能检查三体格检查三体格检查 2 诱发景象的察看 1旋转法：患者端坐于旋转椅，头坚持一定角度和头位，目的是相应的半规管处于程度位，以每两秒钟转一圈的速度向左/右旋转10圈后忽然停顿。察看有无眼震、倾倒和错定物位等病症。根据详细表现判别前庭功能减退、消逝或亢进。 2微量冰水法举例外半规管 半规管内淋巴液遭到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起前庭反响。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位

17、壶腹向上，以空针吸冰水24ml，渐渐注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜20秒。察看眼震的继续时间和埋伏期。根据详细表现判别前庭功能减退、消逝或亢进。半规管平衡功能检查三体格检查三体格检查 1静态平衡功能检查 1伸臂实验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，双臂程度前伸60秒，察看伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和埋伏期。根据详细表现可判别椭圆囊、球囊囊斑的功能形状。 2直立实验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并拢实验，直立时间应在60秒，察看躯干有无倾斜及其方向、程度和埋伏期。根据详细表现可判别椭圆囊、球囊囊斑的功能形状。囊斑耳石平衡功能检查三体格检查三体格检查 1自发景象的察看 1自发性

18、眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应留意其程度、方向、振幅、速度和继续时间。 2错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物如检查者的食指，然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。 3倾倒Romberg征 患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇摆和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相即前庭功能低下侧一致。半规管平衡功能检查三体格检查三体格检查 2 动态平衡功能检查 1星形步迹实验 2指鼻实验、指指实验 3 眼球反向偏转实验 4 眼球震颤实验 5 Dandy实验囊斑耳石平衡功能检查四实验室和辅助检查四

19、实验室和辅助检查 血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及有关的抗原和抗体检查。 脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。 影像学： X片：乳突、颞骨岩部Stenvers位、内听道Towne位、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。 四实验室和辅助检查四实验室和辅助检查CT：特别是HRCT高分辨率CT显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。显示颞骨、内听道、半规管显示颞骨、内听道、半规管四实验室和辅助检查四实验室和辅助检查MRI：与CT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有优势。膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳构造薄层扫描可显示

20、内耳构造，但不如HRCT明晰。后颅凹解剖后颅凹解剖位听神经位听神经膜迷路水成像膜迷路水成像五定位和定性诊断原那么 1耳源性 2桥小脑角 3脑干 4 小脑 5 大脑迷路中毒胆脂瘤梅尼埃病颅底骨折额叶肿瘤小脑脓肿脑干型多发性硬化听神经瘤后循环缺血内耳炎症眩晕定位及常见病因眩晕定位及常见病因五定位和定性诊断原那么五定位和定性诊断原那么眩晕定性诊断原那么五定位和定性诊断原那么眩晕定性诊断原那么四、眩晕疾病引见 这是一个小测试：椎基底动脉供血缺乏诊断被“广泛用于老年眩晕患者，但存在个体病症差别，如何诊断？1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？2 整天都有眩晕感伴呕吐，逐渐加重

21、1年，什么病？3 1周前有感冒，发病时猛烈的眩晕，无耳鸣，什么病？4 眩晕伴视物成双，吞咽妨碍，5分钟后缓解，什么诊断？5 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？四、眩晕疾病引见四、眩晕疾病引见 结合病位和病因引见： 一耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病 二神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。 三眼源性病因 四本体源性病因 五先天源性病因 六其它躯体疾病源性病因 七神经症源性病因一耳源性病因系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病病症，而无其他颅神经和脑本质受损表现。外耳外耳中耳中耳内耳内耳一耳源性病因一耳源性病因 外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外耳道可导致眩晕。耵聍

22、一耳源性病因一耳源性病因 中耳疾病：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。鼓膜内陷鼓膜内陷鼓室硬化症鼓室硬化症耳硬化海绵样变一耳源性病因一耳源性病因中耳炎左侧胆脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染一耳源性病因一耳源性病因 鼓室负压性眩晕：在咽部鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管急慢性炎症病因，咽鼓管或或/和其咽口的肿胀、通气和其咽口的肿胀、通气不畅或完全梗阻，鼓室内不畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将导空气吸收，时间稍长将导致鼓膜内陷、内耳迷路水致鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等病症。肿而出现眩晕等病症。咽鼓管咽鼓管一耳源性病因一耳源性病因 内耳疾病： 1 梅尼埃病 2

23、Lermoyez莱莫瓦耶综合征 3 迷路炎 4 动晕病 5 丹迪综合征 6 良性发作性位置性眩晕 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外伤含空气震荡伤 1梅尼埃病 约占眩晕的5.9%。 植物神经功能失调导致膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭病症；压迫和刺激耳蜗神经末梢那么产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗病症。 具有突发性、反复性特点，多继续数分钟至数小时，发作后或睡醒后病症迅速消逝。耳蜗耳蜗耳蜗神经 前庭部分前庭部分前庭神经内耳膜迷路及前庭耳蜗神经2 Lermoyez莱莫瓦耶综合征耳蜗、半规管、前庭的内淋巴相通。结合管调理蜗管和球囊间的内淋巴压。结合管受阻：蜗管内内淋巴压升高，出现耳鸣、耳聋

24、耳蜗病症。蜗管内淋巴压力继续升高而冲开结合管阻塞部，耳蜗病症迅速缓解。随后流入前庭、半规管内的内淋巴压力骤升而致眩晕发作。临床病症出现顺序恰与梅尼埃病相反，有其病了解剖学发病机制。球囊球囊蜗管蜗管结合管结合管3 迷路炎迷路炎 迷路炎：细菌、病毒、药物等多种病因引起的一组迷路炎性或变性疾病。临床前庭和耳蜗病症多较严重。 迷路周围炎：骨迷路周围炎性过程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎症扩展所致，膜迷路仅受刺激而无病理变化。假设炎症腐蚀骨迷路那么为局限性迷路炎。诊断强调中耳感染史和部分病灶的影像学异常。正常乳突气房正常乳突气房半规管半规管骨蜗管骨蜗管中耳中耳迷路半规管、前庭、耳蜗迷路半规管、前庭、

25、耳蜗与中耳、乳突的解剖和病理相关与中耳、乳突的解剖和病理相关位听神经位听神经3 迷路炎迷路炎 如一例慢性中耳乳突炎，病理为 胆脂瘤与肉芽组织构成。 CT可见 乳突气房减少或消逝、鼓室内软组织密度影、骨组织破坏，骨迷路遭到涉及而致眩晕，即局限性迷路炎。正常乳突气房正常乳突气房外半规管外半规管乳突气房减少或消逝乳突气房减少或消逝骨组织破坏骨组织破坏3 迷路炎迷路炎 耳毒药物中毒性迷路炎：迷路遭到外来耳毒药物经耳毒药物中毒性迷路炎：迷路遭到外来耳毒药物经血液、滴耳侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：血液、滴耳侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、链霉素、新

26、霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、水杨酸、速尿等。水杨酸、速尿等。毛细胞的纤维消逝，胞体肿胀、萎缩、壶腹嵴和囊斑上皮空泡和功能丧失Corti器坏变，外毛细胞首先受损双耳进展性耳鸣和耳聋，早期低频听力下降逐渐高频听力下降，呈神经性耳聋眩晕多出如今用药数日或数月后3 迷路炎迷路炎 弥漫性浆液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染非化脓性或细菌毒素侵入迷路所致。 弥漫性化脓性迷路炎：多因溶血性链球菌或肺炎球菌置急性化脓性中耳炎，感染侵入迷路产生化脓性病变。 病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-带疱等病毒感染，因与内淋巴较强亲和力，导致耳蜗和前庭神经及其神经节不同程度的炎症、变性和坏死。 上述三

27、种迷路炎均在感染特别是中耳感染后急性发病，前庭眩晕、恶心、呕吐和耳蜗听力妨碍病症明显。影像学具有价值。4 动晕病动晕病 系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间挪动，由于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器半规管和囊斑耳石产生刺激，超越了个体所能耐受的限制而导致一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。 其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已蒙受了功能损伤，部分病人自小就有不敢原地转圈史。5 Dandy丹迪综合征 即前庭性视觉妨碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功能妨碍导致。 病由于内耳终末动脉血供差、先天母体要素致胎儿内耳囊斑耳石膜损伤。后天脑动脉硬化、血压异常、高粘血

28、等。 主诉以头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视力模糊等病症，一旦活动停顿病症即消逝。5 Dandy丹迪综合征病理机制一： 人行、立、坐、蹲而不倒，系双侧囊斑耳石向大脑、小脑及脊髓前角等构造不断发出神经激动，促使头颈、躯干和四肢伸屈、内收和外展肌群的张力相互拮抗和不断调整而维持平衡所致。囊斑耳石膜功能受损，前庭反射性平衡功能破坏，出现头晕，行、立、坐、蹲不稳，甚至倾倒等平衡妨碍。体位变化与囊斑耳石膜改动5 Dandy丹迪综合征丹迪综合征病理机制二： 囊斑耳石膜存在广泛纤维联络。头直线运动时，双眼球将反方向同向斜视和出现视物不清，此时大脑皮层反射地促使双侧眼球迅速地反回到新的正视位置，以保证

29、头动中能及时看清新的前方景物。耳石膜功能受损，前庭反射性眼动减弱，视野不能迅速对准前方新的景物，因此视物不清。三个眼动核团三个眼动核团前庭眼动反射前庭眼动反射6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕前庭周围性眩晕中最常见的，约占25 %，但长期未得到应有的注重。病理机制：椭圆囊和球囊 斑内耳石的变性与零落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改动，这些零落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而呵斥眩晕。囊斑耳石膜构造耳石碳酸钙结晶耳石碳酸钙结晶电镜图6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕椭圆囊是耳石零落的最常见部位 ，后半规管因位置最低而最容易遭到影响。椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发

30、病部位，并不引发病症。而半规管遭到继发性受攻击而引发眩晕 。主诉为头位/体位改动如起床、翻身后突发眩晕，继续时间绝大部分不超越60秒，片刻消逝。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感头晕。椭圆囊斑耳石零落进入后半规管耳石碰撞壶腹嵴电镜图耳石碰撞壶腹嵴电镜图良性阵发性位置性眩晕诊断规范2019年，草案一、定义良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿态变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。二、BPPV的临

31、床类型后半规管BPPV 、程度半规管BPPV 、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。三、诊断的BPPV变位检查1Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。2滚转检查(roll maneuver )：是确定程度半规管最常用的检查。四、BPPV的眼震特点：眼震有以下共同的特点：短埋伏期普通15秒；反复置于诱发位置反响减弱眼震有疲劳性6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕Dix-Hallpike 实验如检查左侧后半规：让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边45度，再将头朝向检查耳侧旋转45度，留意察看眼震和眩晕。 原理：后半规管的壶腹处在各个半规管

32、的最低部分，随头后垂和转动45度，内淋巴液以及耳石分开壶腹运动，对壶腹嵴产生兴奋刺激，产生眼震和眩晕，多继续数秒钟。可以确认朝向地面的耳存在着耳石零落。 左侧后半规左侧后半规Dix-Hallpike 实验实验后半规管耳石随头位改动而变动后半规管耳石随头位改动而变动7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存在较多先天性缺陷和缺乏，故易蒙受先天和后天诸多要素的损害。迷路缺血性循环妨碍导致的一种迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者

33、多由低血压和贫血等病因所致。基底动脉基底动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉前庭支耳蜗支7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中 迷路供血低灌注压和灌注量缺乏，导致迷路缺血缺氧，神经细胞病变，耳蜗和前庭功能受损而产生相应临床表现。 临床表现为：短暂性缺血发作型；进展性卒中型；完全卒中型。内听动脉内听动脉耳蜗支缺血：耳鸣、耳聋前庭支缺血：眩晕8 迷路外伤迷路外伤明显的颅脑或/和耳部外伤史，起病急，大多在外伤后立刻或稍后出现眩晕发作。发病机制： 颞骨骨折：损伤内耳迷路，特别是横行骨折。 迷路震荡：外力作用和内淋巴剧烈运动，致前庭迷路出血、水肿及耳石零落。 迷路窗破裂：淋巴瘘构成。内听动脉内听动脉正

34、常颞骨与内耳迷路正常颞骨与内耳迷路颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路二神经源性病变二神经源性病变 1小脑桥脑角病变 2 脑干病变 3 小脑病变 4 大脑病变123441 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变 指小脑桥脑角部位的前庭神经病变，以占位如听神经瘤、脑膜瘤等、炎症如脑膜炎、前庭神经元炎等和外伤等。 可有患侧的耳鸣、耳聋及眩晕。 与内耳迷路病变不同之处在于：眩晕病症继续时间较长，伴有颅神经、脑干、小脑病变体征前庭神经元炎除外。1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变 听神经鞘发生的肿瘤，绝大多数发生在前庭部分，多数单侧发病。表现为：单侧耳鸣或耳聋，逐渐发生眩晕，以后出现同侧三叉、面

35、神经及小脑受累体征。T1T2T1加强加强1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角表皮样囊肿1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变 前庭神经元炎也称前庭神经炎，与病毒感染有关。病理学提示前庭神经外周轴突及神经节细胞萎缩、变性。因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无耳鸣、耳聋。早期眩晕猛烈，呈继续性发作和伴间歇性加重，几天后眩晕发作逐渐减轻。前庭神经节及轴突病变耳蜗及耳蜗神经正常2 脑干病变脑干病变 主要是指脑干中的前庭神经核病变。 眩晕发作与周围性眩晕类似，但以疾病的早期多见。普通无听觉妨碍，眼震继续时间较长，且多为垂直性和位置性。并伴有颅神经、锥体束和

36、觉得束等脑本质受损的病症体征。 病变性质：炎症、肿瘤、血管性后循环缺血、小脑后下动脉血栓构成及变性疾病等。脑干炎左侧脑桥脑干炎左侧脑桥T1低信号T2高信号Flair 高信号T1加强：病灶边缘轻度强化脑干胶质瘤脑干胶质瘤T1脑桥部低信号占位T2脑桥部高信号占位斜坡部脑膜瘤压迫脑干斜坡部脑膜瘤压迫脑干T1脑干增粗、略低信号为主 T2脑干增粗、略高信号为主 T1矢状位脑干增粗、略低信号为主T1加强病灶强化明显T1矢状位加强病灶强化明显提示病灶来自斜坡T1冠状位加强病灶强化明显Wallenberg(瓦伦伯格)综合征 即延髓背外侧综合征，小脑后下动脉血栓构成所致。表现为：1急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球

37、震颤。2病变同侧、对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消逝；病变侧Horner征。3交叉性觉得妨碍，病变侧共济失调。 左侧脑桥部梗死灶左侧脑桥部梗死灶脑桥出血亚急性期右侧脑桥部出血灶右侧脑桥部出血灶3小脑病变小脑病变单纯的小脑半球病变并不出现眩晕,但损伤了前庭小脑间的通路那么出现眩晕.小脑眩晕以绒球小结处病变(如占位、血管性病变、炎症等)为多见。眩晕特点普通与前庭核性损害一样，且合并明显的小脑病症和体征如肌张力低下、腱反射降低和共济失调等。小结小结绒球绒球前庭核前庭核髓母细胞瘤小脑蚓部左侧小脑半球占位病理为寄生虫卵肉芽肿左侧小脑半球占位病理为寄生虫卵肉芽肿T1略低信号略低信

38、号T1矢状位矢状位T1矢状位矢状位T2高信号高信号T2冠状位冠状位Flair高信号左小脑半球星形细胞瘤左小脑半球星形细胞瘤T1T2T1加强加强T1加强加强左侧小脑炎免疫性左侧小脑炎免疫性T1T2Flair小脑结核小脑结核T1混杂信号T2混杂信号T1加强出现较特征的环状强化加强出现较特征的环状强化 小脑血管性病变小脑出血亚急性期小脑出血亚急性期小脑梗死小脑梗死TIT2T2T1 Bruns(布伦斯)综合征 指第四脑室占位性病变如囊肿随体位变化而阻塞第四脑室脑脊液流出道，引发阵发性、位置性眩晕，伴后枕部疼痛、恶心、呕吐等。第四脑室内占位第四脑室内占位T2T1加强加强T1加强加强T1加强加强病灶病灶脑

39、积水脑积水病灶病灶橄榄橄榄-桥脑桥脑-小脑萎缩小脑萎缩 神经变性疾病，因脑干、小脑萎缩而伴有眩晕、头晕。MRI矢状位显示明显的脑干、小脑萎缩。4大脑病变大脑病变 以颞上回前庭投射区损害为主。除眩晕外尚有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应病症和体征，但无听力妨碍。眩晕发作可作为癫痫的一种表现方式先兆、眩晕性癫痫。 多见于脑部感染、血管性、中毒、外伤等疾病。左侧颞叶病变脑炎？左侧颞叶病变脑炎？T2T2T1颞叶胶质瘤颞叶胶质瘤T1T1加强加强T1加强加强T2三眼源性病因无前庭性眩晕特点，多为头晕，时间短。睁眼看运动物体时加重，闭眼后缓解消逝。常伴有视力模糊、视力减退或眼外肌麻木，视力、屈光间质、眼底、

40、眼肌功能或隐斜等检查恒有异常，神经系统无异常所见。常见病因：屈光不正最常见、视网膜黄斑病变和先天性眼病所致视力妨碍、眼外肌麻木。视网膜黄斑病变视网膜黄斑病变屈光不正屈光不正眼外肌麻木眼外肌麻木眼外肌麻木眼外肌麻木屈光不正屈光不正视网膜病变视网膜病变黄斑变性黄斑变性四本体觉得源性病因四本体觉得源性病因 呈假性眩晕特点，多为头晕，闭眼加重失去视觉代偿，睁眼减轻或消逝与眼源性眩晕相反。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱或消逝、明显深觉得妨碍。 常见于脊髓后索或周围觉得神经病变。周围觉得神经病变脊髓后索病变脊髓后索病变五先天源性病因五先天源性病因如颅底凹陷症和Arnold-Chiari畸形等，可压迫小脑和

41、脑干、基底动脉等构造，出现眩晕等病症和体征，其中以步态不稳和垂直性眼震为特点。颅底凹陷症Arnold-Chiari畸形畸形小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝六其它躯体病源性病因六其它躯体病源性病因 多仅有头晕或站立不稳，多无外物和本身旋转、晃动感，继续时间常较短，常伴有相应躯体疾病表现。 心血管疾病：高血压病、低血压病、颈动脉窦反射过敏综合征、多动脉炎等。 内分泌及代谢病：高脂血症、糖尿病、低血糖、围绝经期综合征、甲状腺功能低下、嗜铬细胞瘤伴发的高血压等。 血液病：如红细胞增多症、高粘血症、高渗或低渗血症、贫血等。严重缺氧症。 反射性眩晕：如胆囊炎、结肠炎。七神经源性病因七神经源性病因 常仅表现为头重头昏、头脑不清醒和细微站立不稳，无外物或本身旋转、晃动感，其病症本质是头昏而非眩晕。 常伴有其他神经症病症，且无明确的神经系统器质性受损体征。小测试结果小测试结果1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？ 良性发作性位置性眩晕2 整天都有眩晕感，伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？ 小脑、脑干或颞叶肿瘤3 1 周前有感冒，发病时猛烈的眩晕，无耳鸣，什么病？ 前庭神经元炎4 眩晕伴视物成双，吞咽妨碍，5分钟后缓解，什么诊断？ 后循环TIA 5 眩晕同时