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文档简介
3医嘱不得涂改，需要取消时，医师在需医嘱不得涂改，需要取消时，医师在需要取消的医嘱上应用红墨水笔写要取消的医嘱上应用红墨水笔写“取消取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。4一般情况下，医师不得下达口头医嘱，一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需下达口头医嘱时，护士因抢救危重患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应立即据应当复诵一遍，抢救结束后医师应立即据实补记医嘱（不得超过实补记医嘱（不得超过6h）。）。 。一般护理记录单内容一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录眉栏填写齐全、记录时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和护理措施，效果评价，护士签名。护理措施，效果评价，护士签名。一般患者护理记录单示例：一般患者护理记录单示例：新入病人新入病人：入院时间：入院时间+入院方式入院方式+性别性别+年年龄龄+初步医疗诊断初步医疗诊断+首测生命体征首测生命体征+入院的入院的原因（主诉原因（主诉+体征）检查的阳性结果体征）检查的阳性结果+阳性阳性体征体征+通知医师的时间通知医师的时间+护理级别护理级别+饮食要饮食要求求+治疗护理措施实施治疗
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