机械通气临床应用的新进展

1、机械通气临床应用的新进展机械通气临床应用的新进展v 概述概述v 机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用v 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略呼吸机相关性肺损伤及其处理策略通气机通气机(ventilator)：为增加或代替患者：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平改善肺的气体交换改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫缓解

2、呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系容量关系预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张改善顺应性改善顺应性预防通气机相关肺损伤预防通气机相关肺损伤其他其他 允许镇静剂和肌松剂的应用允许镇静剂和肌松剂的应用 降低颅内压降低颅内压(过度通气疗法过度通气疗法) 维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 避免并发症避免并发症1.1.神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病肌肉疾病2.2.肺胸疾病：肺胸疾病：肺炎、肺炎、ardsards、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、

3、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、 限制性肺疾病限制性肺疾病3.3.心脏疾病：心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.4.过度通气疗法：过度通气疗法：脑水肿脑水肿5.5.手术中或手术前后：手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持和呼吸支持正正 压压 通通 气气 适适 应应 证证通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20l/min 最大吸气压最大吸气压 20cmh2o(绝对值绝对值) 肺活量肺活量 0.6) 5060mmhg pao2/fio2 350450mmhg呼吸力学指标呼吸力学指标临床

4、指标临床指标意识状态和咳嗽反射，发展趋势意识状态和咳嗽反射，发展趋势呼吸频率呼吸频率30403040次次/ /分或分或6868次次/ /分，分，或呼吸节律不规则，叹气样呼吸，或呼吸节律不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停呼吸暂停, ,潮气量潮气量200250200250mlml最大吸气压最大吸气压20252025cmhcmh2 2o (o (绝对值绝对值) )动脉血气指标动脉血气指标在合理氧疗情况下，在合理氧疗情况下， paopao2 240mmhg80mmhg(80mmhg(需考虑缓解期的基需考虑缓解期的基础水平础水平) )，并呈进行性升高，尤其，并呈进行性升高，尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中是

5、伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血毒，动脉血ph7.207. 25ph7.207. 25没有绝对，只有相对没有绝对，只有相对气胸没有引流气胸没有引流肺内大出血肺内大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡有创性通气有创性通气气管插管气管插管( (经口或经鼻经口或经鼻) )和气管切开和气管切开近年倡用近年倡用nippvnippv：减少并发症，减少住院时间和费用；即：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用使昏迷病人也可试用,0.51h,0.51h内清醒。内清醒。nippvnippv疗效与操作者经验和床旁调节相关，需疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护加强监护。用后现

6、：血流动力学不稳定，用后现：血流动力学不稳定， 呼吸困难加重，呼吸困难加重， 意识状态恶化，意识状态恶化， 分泌物不能有效清除，分泌物不能有效清除， 不能耐受面罩者及时改用气管插管不能耐受面罩者及时改用气管插管。 1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。6、关注呼吸道通畅与湿化问题、关注呼吸道通畅与湿化问题2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。 3、正确设置各种参数，及警报范围。、正确设置各种参数，及警报范围。4、机械通气时依据病情变化及血气分析、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、

7、增加特殊功能、调节参数调节模式、增加特殊功能、调节参数5、注意呼吸机警报的分析、注意呼吸机警报的分析 机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】机械通气模式的基本要素机械通气模式的基本要素机机械械通通气气模模式式的的基基本本要要素素通通气气方方式式触触发发限限

8、制制切切换换指指令令(控控制制)controlled机机器器机机器器机机器器辅辅助助assisted患患者者机机器器机机器器支支持持support患患者者机机器器患患者者自自主主spontaneous患患者者患患者者患患者者【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临

9、床应用一、基本模式与应用一、基本模式与应用 ( (一一) )辅助控制通气辅助控制通气一一、基基本本模模式式与与应应用用(assist-control ventilation)主要适用于主要适用于中枢神经系统功能障碍和神经肌肉疾患的病人中枢神经系统功能障碍和神经肌肉疾患的病人 脑血管意外、中枢神经系统外伤、炎症、肿瘤、脑血管意外、中枢神经系统外伤、炎症、肿瘤、 高位脊髓损害等自主呼吸能力微弱或不稳定病人；高位脊髓损害等自主呼吸能力微弱或不稳定病人；重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备严重受损的病人重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备严重受损的病人 慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌疲劳、胸部外伤、慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌

10、疲劳、胸部外伤、ards测定患者呼吸力学时测定患者呼吸力学时 气道阻力、顺应性、呼吸功、内源性气道阻力、顺应性、呼吸功、内源性peep等等 一一、基基本本模模式式与与应应用用应用时注意事项：应用时注意事项：f 用时需预设：用时需预设：呼吸频率、潮气量、吸气时间或吸呼比呼吸频率、潮气量、吸气时间或吸呼比 吸气流速吸气流速( vcv )、压力水平、压力水平( pcv )。f 缺点：缺点：预设参数不当，易发生通气过度、通气不足预设参数不当，易发生通气过度、通气不足 易发生人机对抗，诱发气压伤易发生人机对抗，诱发气压伤 久用易致呼吸机依赖、呼吸肌疲劳久用易致呼吸机依赖、呼吸肌疲劳f 预防措施：预防措施

11、：确定治疗目标和终点，及时调整呼吸模式确定治疗目标和终点，及时调整呼吸模式一一、基基本本模模式式与与应应用用simv ) 一一、基基本本模模式式与与应应用用simvh 优优 点：点：同步好，可保留自主呼吸，同步好，可保留自主呼吸， 通气过度或不足发生率较低通气过度或不足发生率较低-vali-vali发生率低发生率低。h 缺缺 点：点：间歇期的自主呼吸时不提供通气辅助。间歇期的自主呼吸时不提供通气辅助。h 适用于适用于：呼衰早期呼衰早期, cpap/peep 治疗治疗ards； psv 用于有一定自主呼吸能力患者；用于有一定自主呼吸能力患者； 撤机前撤机前用。用。h 根据切换方式不同分为：根据切

12、换方式不同分为： vc-simvvc-simv pc-simv: pc-simv: 近年有选用增多的趋势。近年有选用增多的趋势。一一、基基本本模模式式与与应应用用一一、基基本本模模式式与与应应用用一一、基基本本模模式式与与应应用用( (四四) )、指令每分钟通气指令每分钟通气( mmv ) ( minute mandatory ventilation )h 特点：特点：患者自主分钟通气量患者自主分钟通气量 预设的分钟通气量：预设的分钟通气量： 呼吸机呼吸机指令通气频率指令通气频率 不足部分的分钟通气量不足部分的分钟通气量h优点：优点： 不需镇静，不需镇静，对病人平静过渡到自主呼吸较传统的对病人

13、平静过渡到自主呼吸较传统的 imv/simv 安全，有效安全，有效。 h适用于：适用于：撤机时，保证最基本的通气撤机时，保证最基本的通气 呼吸中枢功能变化较大的患者呼吸中枢功能变化较大的患者 有呼吸暂停呼吸肌无力等呼吸功能不全的患者有呼吸暂停呼吸肌无力等呼吸功能不全的患者一一、基基本本模模式式与与应应用用mmvh缺点缺点：不宜用于浅快呼吸的患者：不宜用于浅快呼吸的患者h改进：改进： 完成完成 mmv mmv 的方式有容量切换、压力切换的方式有容量切换、压力切换 近年出现应用近年出现应用 psv psv 模式提供模式提供 mmv mmv 。h有同样功能的通气模式还有：有同样功能的通气模式还有：

14、最低每分钟通气量最低每分钟通气量( (minimum minute ventilationminimum minute ventilation，mmv mmv ) ) 扩张型每分钟通气扩张型每分钟通气( (augmented minute ventilationaugmented minute ventilation，amvamv) ) 延伸型强制每分钟通气延伸型强制每分钟通气( (extended mandatory minuteextended mandatory minute ventilation ventilation，emmv emmv ) )一一、基基本本模模式式与与应应用用一一

15、、基基本本模模式式与与应应用用。一一、基基本本模模式式与与应应用用(六六) 自主呼吸通气自主呼吸通气(spontaneous ventilation)特点：特点：吸气流速、时间、呼吸频率、通气量吸气流速、时间、呼吸频率、通气量 患者自主呼吸控制患者自主呼吸控制 预设吸氧浓度预设吸氧浓度 呼吸机提供呼吸机提供 适用：适用：呼吸机心理依赖患者呼吸机心理依赖患者 或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。组配：组配：可与可与peep、psv组配应用，组配应用， spon. peep = cpap 一一、基基本本模模式式与与应应用用一、机械通气基本模式和应用一、机械通气基

16、本模式和应用-小结小结 辅助控制通气辅助控制通气(a/c) 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(simv) 压力支持通气压力支持通气(psv) 指令每分钟通气指令每分钟通气(mmv) 持续气道正压通气持续气道正压通气(cpap) 自主呼吸通气自主呼吸通气(spon.)【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】

17、二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气通气模式临床应用趋势通气模式临床应用趋势ppvvpv气体混合，通气气体混合，通气/血流比值血流比值好好差差自主呼吸与机械通气协调性自主呼吸与机械通气协调性好好差差气压伤危险气压伤危险少少多多通气量保障通气量保障稍差稍差好好二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 1、设置的吸气峰流速设置的吸气峰流速越大，气道峰压越大，气道峰压(pip)越高越高2、吸气流速波型：吸气流速波型：以以“方形波方形波”送气时，送气时，pip最高；最高； 以以“减速波减速波”送气时，送气时，pip最低最低3、潮气量潮气量(vt)：vt越大，

18、气道峰压和平台压越高越大，气道峰压和平台压越高4、阻力：阻力：气道阻力越大，气道峰压越高气道阻力越大，气道峰压越高5、顺应性：顺应性：顺应性越低，气道峰压越高顺应性越低，气道峰压越高6、改变吸气上升时间改变吸气上升时间7、psv时改变时改变呼气触发敏感度呼气触发敏感度 1. 吸气峰压吸气峰压(pip)、peep和和peepi： pip-(peeppeepi)的差增加，的差增加，vt增大；增大；2. 吸气时间吸气时间：增加吸气时间，增加由主动流量增加吸气时间，增加由主动流量 提供的提供的vt；3. 顺应性：顺应性：降低顺应性、减少降低顺应性、减少vt；4. 阻力：阻力：增加阻力减少由主动流量提供

19、的增加阻力减少由主动流量提供的vt， 流量减速到零以后，阻力不再影响流量减速到零以后，阻力不再影响vt 。机械通气时影响人机械通气时影响人-机协调性的因素机协调性的因素 1. 触发敏感度：触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发2. 吸气流量：吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型 、试用压力控制或压力支持通气、试用压力控制或压力支持通气3. 潮气量：潮气量：试用较高或较低的试用较高或较低的vt4. 呼吸频率：呼吸频率：试用较高或较低的通气频率试用较高或较低的通气频率5. 烦燥不安：烦燥不安：给予适当水平的镇静给予适当

20、水平的镇静 二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气相时比相时比 ( phase-time ratio, phtr ) tphi / tplo 当当phtr21 1 反比通气反比通气( (irv)irv)bipap，aprv： 若设置若设置phtr211，同时，同时plo时间很短，时间很短， bipap气道压力释放通气气道压力释放通气(aprv)。cpap： 当当phi plo，其实质为，其实质为cpap无创正压支持通气无创正压支持通气(二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气1 1、双相气道正压双相

21、气道正压(bipap) bipap + psv 新模式新模式 ？二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气通气通气( aprv 二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气 prv低低低低 p pe ee ep p 释释释释放放放放活活活活瓣瓣瓣瓣( (压压压压力力力力释释释释放放放放活活活活瓣瓣瓣瓣) )高高高高 p pe ee ep p 释释释释放放放放活活活活瓣瓣瓣瓣( (阈阈阈阈值值值值阻阻阻阻流流流流器器器器活活活活瓣瓣瓣瓣) )气道压力气道压力一般状况一般状况关闭关闭开放，自主呼吸开放，自主呼吸产生产生 peep预设预设aprv开放开放开放开放peep

22、降至降至eepfrc 减少减少需预设吸气压力、需预设吸气压力、titi、aprvaprv频率、频率、t te e肺泡通气量大小肺泡通气量大小 aprvaprv频率频率二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气 prv 呼吸机根据患者自主呼吸，并按照指令在预设的呼吸机根据患者自主呼吸，并按照指令在预设的 第第2、3、4、5次或自主呼吸周期进行气道压力释放。次或自主呼吸周期进行气道压力释放。 需预设需预设peep水平、释放水平、释放频率、触发敏感度水平、释放水平、释放频率、触发敏感度f 优优 点：点：保留自主呼吸，降低气道峰压，降低气压伤。保留自主呼吸，降低气道峰压，降低气压伤。二

23、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气二二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气二、容积预设通气与压力预设通气小结二、容积预设通气与压力预设通气小结【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的

24、应用】【机械通气特殊功能的应用】分两类分两类(一一) 对每次呼均进行双重控制对每次呼均进行双重控制(二二) 对连续多次呼吸进行双重控制对连续多次呼吸进行双重控制实验性通气实验性通气监测的肺功能各种参数：监测的肺功能各种参数：呼吸阻力、肺顺应性呼吸阻力、肺顺应性调整压力控制或支持水平调整压力控制或支持水平 容量进行双重控制容量进行双重控制完成目标潮气量完成目标潮气量呼呼吸吸机机三、双重控制模式三、双重控制模式 (一一) 对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：属属 于：于：容积辅助通气容积辅助通气(vav) psv原理：原理：呼吸机有两个流速系统呼吸机有两个流速系统 恒定的恒定的(方

25、形方形)吸气流速吸气流速(高阻抗流速高阻抗流速)系统系统 vav 无流速限制按需流速无流速限制按需流速(低阻抗流速低阻抗流速)系统系统 psv三三、双双重重控控制制模模式式 三三、双双重重控控制制模模式式 三、双重控制模式三、双重控制模式 ( (一一) ) 对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：vapsv3 3、适应性压力通气、适应性压力通气 ( ( apv )apv ) (adaptive pressure ventilation ) (adaptive pressure ventilation ) 4 4、自动转换模式、自动转换模式( ( automodeautomode )

26、 ) 5 5、自动流量、自动流量（auto flowauto flow）prvcv)三三、双双重重控控制制模模式式 prvcv） 属于控制通气属于控制通气特点：特点：1) 兼有兼有vc和和pc优点优点，智能化智能化， 通过不断调节通过不断调节pcpc水平努力完成预设的潮气量。水平努力完成预设的潮气量。2)2)具有具有压力受限压力受限(limited pressure)(limited pressure)功能，功能， 注意预设压力报警上限的设定：注意预设压力报警上限的设定： 报警：患者实际报警：患者实际pip连续三次达预设压力上限下连续三次达预设压力上限下5cmh2o 送气停止：达压力上限时呼吸

27、机吸气停止，转为呼气。送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。三三、双双重重控控制制模模式式 prvcv 属于控制通气属于控制通气需需预设预设: f, isp.t, vt适用适用: 无自主呼吸无自主呼吸等呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者等呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者 各种各种急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者 即：即：需需压力控制通气压力控制通气又需又需vt稳定者稳定者。现有：现有：simv(prvc) + psvsimv(prvc) + psv三三、双双重重控控制制模模式式 2 2、容积支持通气容积支持通气( vsv )(volume support ventilation):特点

28、：特点：1) 需需自主呼吸自主呼吸启动启动，调吸气触发敏感度调吸气触发敏感度, ,自主控制自主控制 f, i/e 2)2)在预设所需在预设所需v vt t、mvmv前提下，以前提下，以5 5cmhcmh2 2o o预通气，预通气，自动测定自动测定病病人容量人容量/ /压力变化关系，自动调节下次通气的压力变化关系，自动调节下次通气的 ps ps 水平，以水平，以保证预设保证预设v vt t、mvmv。三三、双双重重控控制制模模式式 vsv属于支持通气属于支持通气 适用于适用于区区 别：别：三三、双双重重控控制制模模式式 prvcv属于控制辅助通气属于控制辅助通气v 具备具备vcv的优点的优点 v

29、 能用于无自主呼吸病人能用于无自主呼吸病人以可变以可变pcv方式达方式达vt恒定恒定三三、双双重重控控制制模模式式 vsv属于支持通气属于支持通气v 保证保证vt、mv v 用于有自主呼吸病人用于有自主呼吸病人以可变最低以可变最低psv方式达方式达vt恒定恒定3、适应性压力通气适应性压力通气(apv) (adaptive pressure ventilation)测测 定：定：呼吸力学参数呼吸力学参数(潮气量、气道峰压、潮气量、气道峰压、peep)，计计 算：算：动态顺应性，动态顺应性，调调 整：整：自动调整压力支持自动调整压力支持 ( ps ) 水平，水平，结结 果：果：以最低的吸气压力完成

30、预设的目标潮气量以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量(vt)本本 质：质：prvcv。优优 点：点：同同prvcv适应症：适应症：同同prvcv。三三、双双重重控控制制模模式式 三三、双双重重控控制制模模式式 5、自动流量、自动流量（auto flow）三三、双双重重控控制制模模式式 5、自动流量、自动流量（auto flow）可合用：可合用：ippv, simv, mmv, irv 适应于：适应于： 手术后恢复手术后恢复(如急性肺不张，保证正常如急性肺不张，保证正常vt)患者患者 肺水肿患者肺水肿患者(因为患者开始时气道压高，随着治疗因为患者开始时气道压高，随着治疗 有效，压力下降，但需有效

31、，压力下降，但需vt保持恒定保持恒定)三三、双双重重控控制制模模式式 【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】呼吸机呼吸机病人资料病人资料病病 人人属属 于：于： 需输入的参数需输入的参数监测的肺功能参数监测的肺功能参数输出参数输出参数每分钟通气百分数每分钟通气百分数(%mv)吸气时间吸气时间(s)指令通

32、气频率指令通气频率(次次/分分)气道压报警上限气道压报警上限(cmh2o)呼气时间呼气时间(s)吸气时间吸气时间(s)体重体重(kg)总呼吸频率总呼吸频率(次次/分分)吸气压力水平吸气压力水平(cmh2o)吸入潮气量吸入潮气量(ml)呼气时间常数呼气时间常数(s)顺应性顺应性(ml/ cmh2o) 患患者者自自主主呼呼吸吸呼呼吸吸机机提提供供通通气气目目的的无无pc-simv完完成成目目标标 mv恢恢复复pc-simv+psv逐逐渐渐减减少少指指令令 f,吸吸气气压压力力，完完成成最最小小目目标标 mv四四、闭闭合合环环通通气气【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式

33、】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】反比通气反比通气 (irv五五、其其它它呼呼吸吸模模式式及及应应用用五五、其其它它呼呼吸吸模模式式及及应应用用五五、其其它它呼呼吸吸模模式式及及应应用用【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】 一、基本模式与应用一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设

34、通气 三、双重控制模式三、双重控制模式 四、闭合环通气四、闭合环通气 五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】机机械械通通气气特特殊殊功功能能机械通气特殊功能机械通气特殊功能需需机机械械通通气气特特殊殊功功能能肺肺泡泡内内气气体体滞滞留留peep作用：作用：正常人正常人 5 5 cmhcmh2 2o peep,o peep,可使可使frcfrc增加增加500500mlml 13 cmh 13 cmh2 2o peep,o peep,可使可使frcfrc增加增加11801180mlml peep可与下列通气模式联用可与下列通气模式联用： + +自主呼吸

35、自主呼吸 + cpap ； + +自主呼吸自主呼吸+呼气气道正压呼气气道正压( expiratory positive airway pressure, epap )； + ippv ( ippv/peep )； + av+peep(continous positive pressure breathing, cppb )； +cv+peep(continuous positive pressure ventilation, cppv)。 peep的的禁忌症：禁忌症：严重循环功能衰竭、脆弱肺。严重循环功能衰竭、脆弱肺。机机械械通通气气特特殊殊功功能能机机械械通通气气特特殊殊功功能能机机械械通通

36、气气特特殊殊功功能能6、呼气触发灵敏度、呼气触发灵敏度 ( ets )( expiratory trigger sensitivity)机机械械通通气气特特殊殊功功能能机械通气特殊功能的应用小结机械通气特殊功能的应用小结 吸气末停顿吸气末停顿eip 呼气末正压呼气末正压peep 呼气延长呼气延长 叹息叹息 sigh 流量触发同步流量触发同步 flow-by 呼气触发敏感度呼气触发敏感度 ets二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式三、双重控制模式 ( (一一) ) 对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：vapsv3 3、适应性压力通气、适应性

37、压力通气 ( ( apv )apv ) (adaptive pressure ventilation ) (adaptive pressure ventilation ) 4 4、自动转换模式、自动转换模式( ( automodeautomode ) ) 5 5、自动流量、自动流量（auto flowauto flow）呼吸机呼吸机病人资料病人资料病病 人人适应性支持通气适应性支持通气(asv)机械通气特殊功能的应用小结机械通气特殊功能的应用小结 吸气末停顿吸气末停顿eip 呼气末正压呼气末正压peep 呼气延长呼气延长 叹息叹息 sigh 流量触发同步流量触发同步 flow-by 呼气触发敏

38、感度呼气触发敏感度 ets警报设定警报设定( alarms settings )呼吸机控制部分呼吸机控制部分(ventilator controls, ventilator settings ) 监测部分监测部分(monitors, patient status)可调部分可调部分v 概述概述v 机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用v 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略呼吸机相关性肺损伤及其处理策略定义呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤 ( vali ) (ventilator-associated lung injury,)呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤 ( vili ) (ven

39、tilator-induced lung injury) 共同点：共同点： 不恰当的机械通气导致的肺损伤不恰当的机械通气导致的肺损伤 不同点：不同点： 内涵不同内涵不同vili：明确由机械通气导致明确由机械通气导致 如：大潮气量、高气道压通气如：大潮气量、高气道压通气vali： 机械通气导致机械通气导致 ards本身病变发展本身病变发展注意：国内外多采用注意：国内外多采用vili，以下均以，以下均以vili简称简称 定义定义肺损伤肺损伤肺损伤？肺损伤？难以区别难以区别vili分类分类 (依据形成原因依据形成原因)1、肺气压伤、肺气压伤 ( barotrauma )2、肺容积伤、肺容积伤 ( v

40、olumetrauma ) 3、肺萎陷伤、肺萎陷伤 4、肺生物伤、肺生物伤 ( biotrauma ) dreyfuss, am j respir crit care med 1998;157:294-323normallungs5 min of 45 cm h2o20 min of 45 cm h2oards: “overdistention” traumahno longer think of the ards lung as a large stiff lung “ards肺不是：大的、硬的肺肺不是：大的、硬的肺”halveolar collapse and consolidation

41、limits the amount of lung available for ventilation 肺泡萎陷和实变限制了有效通气的肺泡数肺泡萎陷和实变限制了有效通气的肺泡数hthe tidal volume is then distributed to fewer alveoli (baby lungs)潮气量分布在少数肺泡潮气量分布在少数肺泡hgreater tendency to over-distend the open alveoli in ards 对开放肺泡过度扩张对开放肺泡过度扩张heartspards - pathologygattinoni - 3 zones1. ove

42、rinflated, dry, baby lung 2. wet, peep-recruitable zone3. collapsed / consolidated zonegattinoni l. j thorac imag 1986; 1(3): 25传统机械通气策略传统机械通气策略肺泡过度扩张肺泡过度扩张as生成生成 肺毛细血管肺毛细血管应激衰竭应激衰竭剪切力损伤剪切力损伤 肺泡上皮肺泡上皮细胞损伤细胞损伤肺泡外气体肺泡外气体 vili系统性气栓系统性气栓肺泡不张、实变、水肿等肺泡不张、实变、水肿等弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤肺泡毛细血管肺泡毛细血管内皮细胞损伤内皮细胞损伤炎性介质炎性介质a

43、s分布异常分布异常 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性炎性介质移位炎性介质移位mods预防预防vili的通气策略的通气策略 认识认识vili的临床表现：肺泡外气体的临床表现：肺泡外气体 包括：包括：气胸、气胸、 纵隔气肿、纵隔气肿、 心包积气、心包积气、 气腹、气腹、 皮下气肿、皮下气肿、 肺间质气肿、胸膜下气囊肿、系统性气栓肺间质气肿、胸膜下气囊肿、系统性气栓 屏弃传统通气策略，实行保护性通气策略，屏弃传统通气策略，实行保护性通气策略，phc。 实行肺开发策略：打开和维持肺的开放实行肺开发策略：打开和维持肺的开放 应用机械通气辅助方法改善实变的肺区应用机械通气辅助方法改善实变的肺区vili防治

44、策略： 保护性肺通气策略保护性肺通气策略(lung protection strategies)：策略：策略： 小潮气量最佳小潮气量最佳peep。方法：方法： 小潮气量：小潮气量：58 ml/kg， 严格限制气道压：严格限制气道压：吸气峰压？平台压？吸气峰压？平台压？ 延长吸气时间，甚至反比通气延长吸气时间，甚至反比通气 平台压平台压 150 200 mmhg 时才发生时才发生3. 心功能抑制：心功能抑制： (1)、诱发系统性心血管扩张，心排减少，诱发系统性心血管扩张，心排减少， (2)、抑制心肌收缩抑制心肌收缩 取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、 受

45、体阻滞剂受体阻滞剂 或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。此时应优或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。此时应优 先改善组织灌注，减轻先改善组织灌注，减轻phc程度。程度。vili防治策略 保护性肺通气策略：保护性肺通气策略：phc的禁忌症和副作用的禁忌症和副作用 ？4、心律失常：、心律失常：轻重不一的各种心律失常，轻重不一的各种心律失常， 取决于心律失常的性质和实施取决于心律失常的性质和实施phc的需要程度的需要程度5、增加肺血管阻力：、增加肺血管阻力： 急性急性paco2 可增加肺血管阻力、可增加肺血管阻力、跨肺压跨肺压 对原有肺高压者，对原有肺高压者，phc可使肺高压加重，可使肺

46、高压加重， 可能诱发右心功能失代偿。可能诱发右心功能失代偿。vili防治策略 保护性肺通气策略：保护性肺通气策略：phc的禁忌症和副作用的禁忌症和副作用 ？6、呼吸急促和呼吸功增加：、呼吸急促和呼吸功增加：实施实施phc可发生，致呼吸肌氧耗可发生，致呼吸肌氧耗 理论上增加心脏负担，实际上无确切的临床证据。理论上增加心脏负担，实际上无确切的临床证据。 7、呼吸困难：、呼吸困难：不是不是phc的禁忌症，逐渐实施的禁忌症，逐渐实施phc适度镇静。适度镇静。8、生化紊乱：、生化紊乱：高钾血症、高钾血症、hb摄氧摄氧 、改变药物的药代动力学、改变药物的药代动力学 不是不是phc的禁忌症的禁忌症 了解这些

47、，并不限制了解这些，并不限制phc使用，注意治疗措施上的调整。使用，注意治疗措施上的调整。肺开发肺开发(open lung)策略：策略：目的：目的：ards肺泡损伤的肺泡损伤的“不均一性不均一性”的特点所决定的特点所决定 对上肺区对上肺区(又称又称baby肺肺)实行保护性肺通气策略，实行保护性肺通气策略， 对于中肺区可复性肺泡萎陷区域对于中肺区可复性肺泡萎陷区域 下肺区肺实变区域要实行肺开放下肺区肺实变区域要实行肺开放(open lung)策略，策略， 是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应性是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应性 差的肺泡开放，又避免顺应性好的肺泡过度膨胀。差的肺泡开放

48、，又避免顺应性好的肺泡过度膨胀。 vili防治策略防治策略 实施肺复张动作时，密切监测心血管功能，必要实施肺复张动作时，密切监测心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物时给予补液和血管活性药物 如何判断如何判断“肺开放肺开放”是否理想的问题也很重要，是否理想的问题也很重要， 很多专家都推荐很多专家都推荐 压力压力(p)-(p)-容量容量(v)(v)曲线曲线 为选择为选择pippip和和 peeppeep， 评价评价“肺开放肺开放”程度的工具。程度的工具。p-v曲线的传统解释曲线的传统解释下段（低拐点以下曲线）反映复张区下段（低拐点以下曲线）反映复张区中段（上、下拐点之间的陡直段）反映中段（上、

49、下拐点之间的陡直段）反映 正常充气区正常充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区流量法必须用慢流量流量法必须用慢流量（110l/min110l/min）描记）描记的的p-vp-v曲线才与容量曲线才与容量法描记相似法描记相似1970s1970s以来就提倡广泛应用，用以来就提倡广泛应用，用吸气支表达吸气支表达3 3种现象（即种现象（即3 3段段2 2点）点）加用加用peeppeep略高于低拐点，应用的略高于低拐点，应用的v vt t或或pipi不能超过高拐点不能超过高拐点实施实施“肺开放肺开放”策略的方法策略的方法(1)(1)应用压力控制通气模式应用压力控制通

50、气模式 预置吸气压预置吸气压 (pip)4060cmh(pip)4060cmh2 2o o， 通气频率通气频率10301030次次/ /分，分， 吸呼气时比为吸呼气时比为1:11:1至至2:12:1。 加加peeppeep至少至少10201020cmhcmh2 2o o，注意：注意：“打开肺打开肺”过程中应行血气监测检查复张是否成功。过程中应行血气监测检查复张是否成功。持续持续2525分钟后降低吸气压至能保持肺开放的最低压力。分钟后降低吸气压至能保持肺开放的最低压力。当潮气量保持稳定，动脉血气值恒定和理想时，即可认当潮气量保持稳定，动脉血气值恒定和理想时，即可认为达到了保持肺开放的最低压力，这

51、一般比打开肺时所为达到了保持肺开放的最低压力，这一般比打开肺时所需的复张压低需的复张压低 15301530cmhcmh2 2o o。(2) (2) 用高频震荡用高频震荡(hfo)(hfo)来实施来实施“肺开放肺开放”策略策略 具体做法是：具体做法是： 1)1)将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道 压高压高1212cmhcmh2 2o o 2) 2)然后将平均气道压升至然后将平均气道压升至3030cmhcmh2 2o o进行持续肺充气，进行持续肺充气， 同时停止高频振荡，一般持续同时停止高频振荡，一般持续1515秒钟。秒钟。 3)3)待平均气道压恢复至

52、充气前水平再开始震荡，待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡， 每隔每隔2020分钟或更长时间进行一次。分钟或更长时间进行一次。实施“肺开放”策略的方法(3)(3)用用“p/v tool”p/v tool”或或“open lung” open lung” 实施实施“肺开放肺开放”策略策略实施实施“肺开放肺开放”策略的方法策略的方法初始设置初始设置找出开放压找出开放压找出闭合压找出闭合压重新开放重新开放保持开放保持开放在实施在实施“开放肺开放肺”过程中，应密切观察血压和过程中，应密切观察血压和心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物以维持血流动力学的稳定以

53、维持血流动力学的稳定避免任何不必要的呼吸机断离或改变已建立避免任何不必要的呼吸机断离或改变已建立的呼吸机设置的呼吸机设置无论何时断离呼吸机或改变已有的设置，均可无论何时断离呼吸机或改变已有的设置，均可引起肺萎陷，应重复上述重新开放和保持开放引起肺萎陷，应重复上述重新开放和保持开放的步骤的步骤heartsppulmonary parenchymal injurygattinoni l. j thorac imag 1986; 1(3): 251.overdistention injury - pplat 15 cmh20)3. prolonged collapse injury- recruit

54、ment, prone, liquid非典治疗的基本原则（1）密切动态观察病情，做好鉴别诊断；）密切动态观察病情，做好鉴别诊断；（2）依据治疗指引，结合每一个体的情况；）依据治疗指引，结合每一个体的情况； (3) 注意早期认识和处理严重的病例；注意早期认识和处理严重的病例；（4）合理使用糖皮质激素、正压通气和合理使用糖皮质激素、正压通气和 防治并发症防治并发症（三合理原则）（三合理原则）严重病例的主要表现（1）出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫）出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫 综合征，导致呼吸困难和缺氧；综合征，导致呼吸困难和缺氧；（2）出现并发症；）出现并发症； (3) 基础疾病的加重；基础疾病的加

55、重；正压通气治疗的目的（1）减轻呼吸困难；）减轻呼吸困难；（2）改善肺氧合功能，维持氧的供应；）改善肺氧合功能，维持氧的供应； (3) 为疾病的治疗争取时间；为疾病的治疗争取时间；（4）防治并发症防治并发症人工通气的方法h无创通气h经口气管插管h经鼻气管插管h气管切开无需插管无需插管(避免相应的并发症避免相应的并发症) 避免和减少镇静药避免和减少镇静药痛苦少痛苦少正常的吞咽，饮食正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽生理性咳嗽 无创通气的优点在呼吸衰竭的早期应用在呼吸衰竭的早期应用无创正压通气在sars中应用应用指征（应用指征（ali/ards,ali/ards

56、,无紧急插管指征）无紧急插管指征） 1 1、 呼吸次数呼吸次数3030次次/ /分；分； 2 2、吸氧、吸氧3-53-5升升/ /分，分，saosao2 293%93%为目为目标，避免过高的压力标，避免过高的压力6. 注意指导患者放松呼吸，注意指导患者放松呼吸，避免紧张；避免紧张；7. 选择合适型号、选择合适型号、密封、舒适的密封、舒适的鼻鼻( (面面) )罩，经常检查有无漏罩，经常检查有无漏气；气；用鼻罩时，要避免张口用鼻罩时，要避免张口呼吸。呼吸。8.持续应用（包括睡眠时间），持续应用（包括睡眠时间），间歇间歇3030分钟，直到病情缓分钟，直到病情缓解解。9.一旦出现病情加重，达到插一旦出

57、现病情加重，达到插管指征时，需要及时插管进管指征时，需要及时插管进行有创通气。行有创通气。10.注意监测可能出现的并发症注意监测可能出现的并发症和不良反应。和不良反应。总结 1 1、无创正压通气对、无创正压通气对sarssars导致的呼吸衰竭有肯定的治导致的呼吸衰竭有肯定的治疗作用；可以改善呼吸困难，改善肺的氧合功能疗作用；可以改善呼吸困难，改善肺的氧合功能，提高氧的供应，为疾病的缓解争取时间。，提高氧的供应，为疾病的缓解争取时间。 2 2、需要掌握应用的指征合禁忌症，掌握操作的常规、需要掌握应用的指征合禁忌症，掌握操作的常规，严密监测治疗后的反应，避免盲目应用。，严密监测治疗后的反应，避免盲目应用。插管的原因 (n=13)严重呼吸困难（窘迫）严重呼吸困难（窘迫）: 13 严重低氧血症严重低氧血症 : 3烦躁不安烦躁不安: 6浅昏迷浅昏迷: 1不耐受不耐受nippv: 2有创机械通气指征（符合下列3个条件者） 1 1、严重呼吸困难；、严重呼吸困难； 2 2、低氧血症：吸氧、低氧血症：吸氧5 5升升/ /分