执业医师外科复习指导-多器官功能不全综合症

1、第四单元多器官功能不全综合症一、概念多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。 ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。真题1ARDS共同性病理变化有A气道阻塞B肺部感染C肺不张D急性心力衰竭E肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿答案：E真题2女，70岁。因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为ADICBARFCMODSDARDSECurling溃疡答案：C解析：少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼

2、吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。真题2.男，70岁，70烧伤第2日，收缩压80 mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18 ml，有黑色大便，血胆红素36 mmolL，血小板40×109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是A.ARDSB.ARFC.DICD.ATNE.MSOF答案：E试题点评：患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。二、发病基础与机制1.严重的创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多2.各部位感染性病变造成

3、严重脓毒血症3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。真题在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括(2002,2003)A慢性肾病B风湿性关节炎C糖尿病D肝硬化E冠心病答案：B(2002,2003) 另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液

4、中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血再灌注过程和（或）全身炎症反应。真题男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制，不属于重要损害因子的是A细胞因子B炎性介质C生长因子D全身炎性反应E组织缺血-再灌注过程答案：C试题点评：机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液中出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。各种急性病症有共同的病理生理变化，即组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。三、临床表现和诊断大

5、家可以参照下表简要复习一下，这里就不详细讲解了。 协和习题5ARDS最早期的症状是A呼吸加快窘迫感B明显呼吸困难C病人发绀D呼吸道分泌物增多E肺部听诊有哕音答案；A四、预防原则1.重视诊治各种急重症时的整体观念 不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。2.重视病人循环和呼吸 尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。3.防治感染 是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜

6、炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。4.积极改善全身状态 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。 阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。 真题预防MODS的基本要点中，错误的是(2002,2003)A重视诊治急重症时的整体观念B重视病人循环呼吸C防治感染D积极改善全身状态E及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍答案：E(2002,2003) 及早治疗任何一首先发生衰竭的器官。五、急性肾功能衰竭（ARF）（一）

7、 病因1.肾前性（血容量相对或绝对减少）大出血、休克、腹水时，因血容量减少心排出量不足尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少急性肾小管坏死。2.肾后性（阻塞性）因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。3.肾性 肾缺血和肾中毒肾实质性病变；大出血、感染性休克、血清过敏性反应 肾缺血；氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，生物毒素，X线造影剂肾中毒。（二） 急性肾功能衰竭临床表现1.少尿或无尿期临床表现24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.0101.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。真题

8、5急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因是A高磷血症与低钙血症B低钠血症C低氯血症D高镁血症E高钾血症答案：E【ZL】1少尿的定义是24小时尿量（2001）A.100 ml B.150 ml C.300 mlD.400 ml E.600 ml答案：D【ZL】2无尿是指成人24小时尿量不足（2002）A.150 ml B.100 ml C.80 mlD.50 ml E.10 ml答案：B水、电解质和酸碱平衡失调水中毒：水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。高血钾：不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症

9、状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。代谢产物积聚蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛

10、、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。出血倾向血小板因子的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。真题急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是A高镁、高磷、低钙B低镁、高磷、低钙C高镁、低磷、高钙D低镁、高磷、高钙E高镁、高磷、高钙答案:A 高细胞内离子，低细胞外离子真题.急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是A钠中毒B酸中毒C未严格限制入水量D体内内生水过多E抗利尿激素增加答案：D试题点评：在治疗中出现水中毒，应选C真题女，45岁，因交通事故，双股骨干粉碎骨折第

11、2天。其24小时尿量200 ml，下列化验结果不符合急性肾功能衰竭的是A血钾5 mmolLB尿素氮142 mmolLC血镁14 mmolLD血磷089 mmolL，血钙296 mmolLE血浆肌酐106 mmolL答案：D试题点评：急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.671.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78 mmol/L）、低钙血症（2.082.8mmol/L），因此D不符合急性肾功能衰竭。真题男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。术后心率106次分，血压9660 mmHg（

12、12.88 kPa），中心静脉压10 cmH2O（9.8 kPa）。呼吸频率22次分，动脉血氧分压66 mmHg（11.5 kPa），尿量10 ml/h,尿比重1.002。此病人目前最紧急的并发症是A心功能不全B肺功能衰竭C肾功能衰竭D血容量不足E体内抗利尿激素分泌过多答案：C试题点评：患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。【ZL】3急性肾衰少尿或无尿期最为危险的是（2003）A.水中毒 B.血钠、血钙降低 C.高血钾D.代谢性酸中毒 E.高血压答案：C【ZL】4急性肾功能衰竭造成死亡的常见的电解质紊乱是（2004）A高血钾B.低血钾C.高血磷D低血钙E.低血钠答案：A2.多

13、尿期临床表现少尿或无尿后的914日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染 。（三）少尿或无尿期治疗1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水内生水。以使病人体重每日减轻0.5为宜。2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量50206280kJ（12001500kcal）。3.应用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。4.抗感染：卡那霉素、链霉

14、素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。（四） 处理电解质失调 1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。方法可以按照第一讲中的去做。 2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。 3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100200ml。 4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液1020ml，每日23次，静脉注射。 5.血液净化：血尿素氮25mmol/L，血肌酐442mol/L或血钾 6.5mmol/L，出现水中

15、毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。真题在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是 A低氯血症B低钠血症C低钙血症 D高镁血症E高钾血症答案:E真题45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200 ml，血钾5.9 mmolL，二氧化碳结合力13 mmolL，血尿素氮27 mmolL，下列治疗措施不正确的是A10葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射B11.2乳酸钠溶液60 ml，缓慢静脉注射C口服钠型树脂10 g，每日3次D血液透析E输同型库存血200 ml答案：E试题点评：患者目前为急性肾功能衰竭，高钾血症，因此禁忌输

16、含钾液，而库存血成分含钾量高，所以错误的治疗措施为E。真题男，60岁，急性肾功能衰竭病人，血钾5.6 mmolL，下列治疗措施有原则性错误的是A10%氯化钾20 ml静脉滴注B口服钠型树脂15 g，每日3次C山梨醇5 g，每2小时口服一次D5%碳酸氢钠溶液100 ml，缓慢静脉滴注E25葡萄糖溶液加胰岛素(35 U)200 ml，缓慢静脉滴注答案：A试题点评：患者目前已经出现高钾血症，因此禁忌补钾。（五） 急性肾功能衰竭多尿期治疗主要注意1.保持水、电解质平衡2.增进营养及蛋白质补充3.预防感染4.注意合并症发生 2002年考题：下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是 （答案：E）A.

17、及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血 B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物 C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害 D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗 E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂六、急性肝衰竭（一）发病基础1.病毒性肝炎 甲乙丙肝炎爆发流行2.化学物中毒 四氯化碳、黄磷3原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上手术、创伤、休克及妊娠后期。（二）临床表现1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷肝性脑病2.黄疸、胆红素增高3.肝臭：呼气特殊甜酸气味4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血5.并发其它器官功能障碍：ARF、ARDS6.实验室检查：转氨酶，

18、但广泛肝坏死时不胆红素 血小板WBC Cr、BUN DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少2006-3-047.急性肝衰竭时不可能出现A.转氨酶正常B.胆红质正常C.血小板减少D.纤维蛋白原减少E.电解质失衡答案: B （三）治疗原则1.直接支持肝功能（人工肝），对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，.投用肠道抗菌药，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。口服乳果糖及肠道抗菌药。改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。2.抗感染治疗3.防治肺、肾等多器官系统的衰竭

19、 2002年考题：治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是（答案：D） A.口服乳果糖 B.投用肠道抗菌药 C.投用支链氨基酸 D.投用脂肪乳剂以供给热量 E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质七、应激性溃疡 1.发病基础 (2006-3-046)（1）中度、重度烧伤柯林溃疡。（2）脑伤、颅内手术或脑病变库欣溃疡。（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。（4）重度休克或较重的脓毒血症。2006-3-046应激性溃疡发病基础不包括A重度烧伤B.慢性胃炎C.颅内手术D.重度创伤E.脓毒血症答案：B2.临床表现（1）应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。（2）应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。如在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。（3）重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层