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文档简介

1、建设工程竣工安全评价书监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目负责人：安全员：珠海市建设工程安全监督站制工程概况工程名称结构层数地上层地下层工程地点建筑面积工 程造价m2万元建设单位施工单位项 目负责人姓名安全生产考核合格证号施工 总包单位安全员丁 姓名安全生产考核合格证号施工 分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期 竣工日期年 月 日 年 月 日施 工 单 位 自 评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）法定代表人签名：年 月日事故 情况伤亡 人数

2、事故 类别发生时间、简要经过和主要责任经济 损失事故 等级监理单位各阶段评价记录序 号检查日期形象进度检杳 得分其中文明 施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价意见（公章）专业监理工程师：总监工程师：年月日安监站竣工评价结论（公章）监督员：监督负责人：站负责人签名：年 月 日填写说明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写 各阶段次安全评价情况，再报送施工安监机构；安监机构参考 企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全 评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理 单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安 监机构填写。三、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应 包括的主要内容；有无发生安全事故及安全事故情况、工程项 目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况，文明施工情况 等

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