病人医疗安全管理工具

1、病人医疗安全管理工具-根本原因分析之应用上海康程医管总经理 赵钧扭一扭失注微信公紋 長哥 : 康程匯管中固領先的區院管理服努机拘美 注 步 聽圓圓圓q添加手机朕 ，:a_Il.查找公政哥. . ， 恤1 .IUUI司. . . . 且 . . .、E圓圓圓盟圓.茫. - . . . . 車 ，-A單 位 置康程監管tt u u1t.3. 帥4岳 . . . .訓金 庸 .!Y區 . . . 岫. . . . . . . 1 1 : . & . .ALPHA国际医疗照护 评鉴联合会既定标准持续改进外部审查自我评值何谓评审？执行方案医院评鉴之宗旨、精神 宗旨辅导医院改善. 精神提升整体医疗

2、服务质量、医院质量前六章条款分布（三级综合医院）名称节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648PDCA模式在匡院等級坪甫的重要性第四章 医疗质量安全管理与持续改进!医 疗 、 护 理 等 管 理 职 能 部 门 组 织 实 施 全 面 医 疗 质量 管 理 与 医 疗 安 全 管 理 和 持 续 改 进 方 案!建 立 专 门 的 质 量 管 理 部 门!医 院 、 职 能

3、 部 门 、 各 临 床 与 医 技 科 室 的 质 量 管 理人 员 能 够 应 用 全 面 质 量 管 理 的 原 理 ， 通 过 适 宜 质量 管 理 改 进 的 方 法 及 质 量 管 理 技 术 工 具 开 展 持 续质 量 改 进 活 动 ， 并 做 好 质 量 改 进 效 果 评 价 。 ( 要 求 至 少 掌 握 1 -2项方法及工具)!定 期 进 行 全 员 医 疗 质 量 和 安 全 教 育!建 立 医 疗 质 量 控 制 、 安 全 管 理 信 息 数 据 库 ， 为 制订 质 量 管 理 持 续 改 进 的 目 标 与 评 价 改 进 的 效 果 提供 依 据 。医院评

4、审工具工具美型美則工具名林系 統 工 具民金管理工具 (病人安全)根本原因分析、失效模式、脆弱性分析民量改善工具品管園、面床路徑、S OP、析杆字司、指析系統、 6- sigma、循正匡字、五常法、I S O、追踩法故略規划工具平衡十分卡、目析管理(KPI )曹造民量文化工具 T QM、品管園、5S草 元 工 具品管七大工具特性要因園、柏拉園、查位表、屋則法、散布園、 管制園、直方園品管新七大工具美美園、系統園、奈和園、矩昨園、箭錢園(PERT 園)、迂程決策程序園(PDPC法)、矩昨教揖解 析法品管工具- 其他流程園、甘特園、5W 2H 、愚巧法、雷主園、推移 園、統十園、5way等故略規划

5、工具S W OT 分析、BCG矩昨、GE九格矩昨、S PET C分析、竟爭者分析、份值健等8立立 帝帝此女此女置眉置眉、瓜瓜 子胎、櫻子胎、櫻桃小口桃小口、身材跨玻有致、身材跨玻有致、沉重落雁之姿、沉重落雁之姿、美而大方、司、美而大方、司 廣迷人廣迷人.一囡二表三一囡二表三 文字，一張囡文字，一張囡生泣千吉方吾生泣千吉方吾品管七大手法(fJ康 翟 露 營手法間形用途各注. . 圖 幢特性要囡囡1.管理，教育用2 . 改善，解析用4. 現場操作拆准用可雇用反特法，由找要因斐換 方 找 材 策 方 法己 已 口3. 源流管理用. 唔 ，1.決定改善自拆 2 . 明了改善的效果3. 掌握重息分析|

6、手 三 月-能以前面几項方改善之要息， 可忽略最后几項柏拉國一 .九呵、. . - ， . . ，.1 .1.日常管理用3. 改善管理用2 . 收集教拇用幫助每令人在最短吋閩內完成 必要之教提故集查梭表. . . . 1 1 1 1 1 1 11 1 1. 1 祖4 1 1 11 1 1 1 1 1 11111L. 饋 . .庄周是別區分法，找出教提差弄的 因素，而材症下弱借用其他囡形，本身元固定囡形是 別法; 區悍.散布國LL1.了解二科因素(或教揖)之闊的美象2 . 凌現原因勾結果的美象庭用范圍較受限制a菌 . 間 1.掌握制程現況的屁量生戶現況中，屁量主上其轉定的 一特管制情披管制國C包

7、-CI . 共-./*Pr:=y.Cl._f 團 樁 ，一一2 . 度現弄扶案吋采取行劫k祈而1.了解分布3. 勾規格比較2 . 了解制程能力4. 批 屁 量 情 況了解一 批扇量之好杯直方圈- . . 咀晶康種軍管手 法國形用途1 . 繁 祟 的 文 字 語 言 ， 結 合 成 易 懂 的 方 案各3主M且 . 帽 |回國自|語 言 的 故 集 ， 再 以 相 互 同 美 系 以 - t 表 的 拘 無 組 合K J法區 司 圓 圓 |2. 用 以 說 清 事 案 句 突 破 現 扶.言 、21 . 庄 周 象 說 展 卉2 .工 程 不 良 原 因 追查3. 多 元 性 思 考 ， 可 明

8、 哨 找 出 同 題 的 方 法陸 障 國 法o. 。h電，且 自 1 . 找 工 程 中 之 要 任 路 錢 法甘 特 圓 的 # 大 使 用 又 綜PERT法 有安全管理進度的方法箭 失 國 法2. 用 于 如 期 完 工 或 超 工 作 並 ， 可 降 低 成 本. . .Id至美b1 . 尋 找 最 佳 決 集 案2. 自 林 管 理 的 測 定是通程決策汁戈，J 圈 ， 可 使 其 述 程 送 到 結 果 的 方 法PDPC法3. 象 銳 土 之 預 測 及 材 業 的 測 定. .且 ，1 . 星 象 工 程 解 析2. 支 象 多 斐 量 的 處 量 汗 份3. 妻生提之解析分析

9、 1 . . 是 矩 眸 圓 土 要 素 祠 定 量 化 ，解 析 法 矩 眸 教 提2唔 ， . 喧唔，I. 0 . 。4 1 0 00 0 10 . 1 00 0 o0多 斐 量 解 析 法 之 一. 1 0 0 10.， 1 0 0 0 I CI4且 o I g。毒. _ .品1 . 能 尋 出 這 畫 解 決 材 集 的 有 致 方 法勾重量骨圈功能美似美耳美國 法2. 用 于 要 因 具 有 愛 奈 的 美 象這 用 于 大 同 題 之 要 因 展 卉|官3. 基 本 机 龍 之 展卉1 . 可 庄 周 5WHY法2.以 展 卉 找 詩 集 型目 的 、 手 段 軍 事 循 的 一

10、特 展 卉 法 常 勾 金 骨 國 特 換 使 用1長 統 國 法方法名林步驟還輯方法屆性重要庄用思維PDCA汁划形成及司題(情境)結拘 目林及封 封策拉寸洞整勻 探寸策 l 汀執 行勻 金管 制正BSC1.在捍策略主題2.布署策略執行結拘3.理清并注秤愿景勻策略4.洶通并隨接策略目林和衡 策略行功 量指扑方案5.規划、投定目林 行功 值并校准 展卉6.策略 7.策略 8.行功回慣洞整能屋吹相策略管理結拘勻掌美 每 一 小 被 在 上 的 衡量 項 目 ， 都 司 勻 銓 膏 功 平 衡 財 努 績 效 勻非 財 努 績 效 的 策 略 管 理 庄法是以改善財努績效方努板目的之因-果美系:帝的

11、一部分 管 理 愿 景 及 策 略 之 執行 ， 而 非 策 略 形 成的 机 制 庄 用 于 友展 并 投 定 机 拘 的 長 、 短 期 目 林 之 執 行HFMEA1.在捍改善主題2.成立改善因臥3.流程作?活功展卉4.明硝作?活功之机能5.分析机能失效模式6.分析机能失效之原因7.分析失效模式造成之影向程度，并在定重庶項目8.依重庶 9.封策 10.效l汀失效 宴施 防止封策 勻拉寸果硝化能屋吹元 人11.林准 勻 銓 膏 功 司 題防 范 未 然12.拉寸 美勻改遊 勻 司 題 改 常 庄 用 于 服 努 投汁 肘 可 卉 始 之善還輯相失效預防 美 失 效 模 式 造 成 之 影向

12、 程 度 高 之 系 統 投汁 或 改 善QCC1.在捍改善主題2.活功汁划l汀3.現狀分析4.目林投 7.封策 8.效果 9.林准 定宴施硝人化 5.要因分 勻拉析寸6.封 策 l 汀10.拉寸 美勻改遊 勻 司 題 改 可 泛 庄 用 于 策略 屋 吹 、 膏 這 勻 銓 膏 功 工 作 現 場 作 ? 屋吹 的 改 善 及 管能屋吹元理 全 民參 勻善還輯相屋吹所展卉的因臥作?改善，例 美如: 事 ? 因 臥 的 策 略行 功 汁 划 、項目改善汁划方法名林 汁划形成及司題(情境)結拘方法屆性重要庄用思維PDCA探寸目林及封 封策拉寸洞整勻 策 l 汀執 行勻 金管 制正RCA0-1.在

13、捍事件主題0-2.成立改善因臥1.RCA前准各2.資料搜集3.事件封象坊淡4.制作肘可表5.制作肘可序列表6.找出近端原因7.硝人根本原因8.改善措 施建汶9.封10.效11.林 勻 銓 膏 分 析 看 眼于 整 小 系 統 及 迂 程 策 宴果 硝准 化功 能 屋 吹面 ， 而 非 小 人 執 行 上 的 究 責 施 勻 人1 2 . 拉元 美 最 努 成 果是 要 戶 出 可 行 的 拉 寸寸 勻 改 勻 司 題預防措施J，避免未未笑似遊改善還輯事件再友生相美 可 以 庄 用 在 匡 斤 照妒 迂 程 中 的警f1，事件(sentinel events)(包 括仿害事件)、元仿害事件以及

14、遠近錯失事件(near miss)等之再 友防止。60-1.在捍項目/流程 0-2.成立 項目小姐1.硝人 CTQs/Y2.定文衡量指林3.衡量系統金正4.定文司題5.投定目 林 6.硝 人Xs7.效8.硝9.持鎮 勻 銓 膏 注 重 所 有的 ? 努 流 程 ， 而 非 果 測人 效改善功 能 屋 吹只 是 戶 品 民 量式Y = 果元美 尋 求 突 破 ， 而 非改 善f(x) 勻 司 題 勻 策 略 及交 革 管 理 相 朕 接 改 善 還 輯 改 善 現 有 流 程 、戶 品 、 服 努 相 美等等 用 以 戶 生 新 的 流程 、 戶 品 、服努等等TQM0-1在捍改善主題0-2成立

15、改善因臥1.資料收集2.明硝厥客要求3.硝定民量改善目林和方法4.活功汁划l定5.硝定技木指林6.封7.效8.林准 勻 銓 膏 需 要 民工 全 民 參 勻 策 宴果 硝化功能 屋 吹 姐只教育|諒施勻人9.拉寸相美 以 厥 客 方 中 心 拉 寸勻 改 遊 勻 司 題 領 旱 必須 參 勻改善還輯 培 莽 民 量 文 化相美 熟 悉 各 科 管 理 工具 通 迂 量 化 的故 掘 遊 行 管 理 持 鎮 改 善病人安全管理-RCA13病人安全的核心概念14 人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全 人为错误的背后潜藏许多系统性的失误 鼓励通报，才能从错误中学习 透过系统性思维与流程改善提升安全事故

16、频率的冰山效应警讯事件（ Adverse Event,Sentinel Event）不良事件（ Adverse event ）:Error Present But No Harm接近失误（ Near miss ）：Error Not Present Near Miss151严重伤害1030轻微伤害 财务损失600无伤害损失（几近疏失）奶酪理论16医生开 护士核 处方开 对医嘱 药剂师 错剂量 未核对 核对处出来方未核 对出来药剂师 摆药亦 未发现药师发 药亦未 发现护士接 收药品 时也未 发现护士给 药时未 发现用药 错误大陆有关医疗安全事件通报规范3.9.1.1有主劫撮告匡斤安全(不良)事件

17、的制度勻工 作流程。(女)3.9.2.1有激助措施鼓助匡努人民參加匡斤安全(不 良)事件撮告系統岡上自愿撮告活劫。3.9.3.1定期分析匡斤安全信息，利用信息資源改造匡 斤安全管理。磨碧藍會特 定 是 真 病 神 民 主 干 些 哥 說 1元區佇安全 (不良 )事件被告系統E曉t宇宙品;實震耳通則軍三章莒丸有草病和( 3.0.版)夸家正在車核中講學古下方造老叫上上報法用3.0攝。堅 實7安全不食事件。 苟物不良事件o器 何 安 全 事 件e7至王金X畏霸主王若晨又要事做園?器材受全事件自缸主主衍生垂直政直言店主持l，所措告耳一民事件在有:日 一清j主捧一1+信息f普通緒溪國l所接苦不良事例弓莘

18、!育 Fg自 一清j是捧一R 信息借過生否接受f+ 至有品管理凶治fq 輸血自手木E自 麻醉1+ 方法/按*H 對品i用制分民 輸血1+ 戶科凶 器械使用E E手管模作E 其他赴壹許 皂字技朮種查民 生活妒i里f+ 急救赴置凶 蕾莽勻坎食1+ 今方E 物品這送民 區111交錯11安管H 放射安全包 專管/介入1可口腔1+ 粽本采集R 珍111已表(tJ知情同意1+受資 受施I:f 且他F 被查包 內務語言(+ 字里j像苟言事) 買了書記宅美自豪8 一濤送捧一R 論iA自功能拉萱 封 R見寮F 橙查E 沒有過行珊，察包 ip理H 知i只/ 經噓平遊食民 技能/赴壹l手主主他情況因被告/L根F 珍

19、111己素文件E 身体1夫恣封多fJ常兢/ 指南/ 操作如 + 心理伏恣佳人員配合/ 付手1周严重度评估SAC伤害结 果死亡极重度 伤害重度伤害中度伤害无伤害 或轻度频率数周11233一 年11234数1-次2 年一次122342-5年一次123445年 以上23344昇常事件決定柯21在教育|諒或督 旱 上 是 否 有 任何 缺失是否故意造成不 好的結果是否存在已知的 疾病安全作?規范或 規范程序是否 正硝，容易取得 或常規使用yesyesyesnonoyesyesno卉始刻意仿害拉視能力拉視外部拉視情境拉視行方是否方蓄意 造成是否有健康上的 司題或罰物溫用 司題行方是否偏高已 有的安全規范

20、或 林准作?是否有任何其他 的人民在笑似情 境下犯同祥的行方nononoyes送笑恁委民金 考慮亭取洞取或特 介取?健康坪估一 至二年一吹考慮洞整取努、特 介取?健康坪估或 高取考 慮 加 強 | 諒 、改 善督旱程序、或 造 岩 洞 整 取努考慮送笑恁委民金、亭取、考 慮造岩洞整取努 或特介取?健康 坪估系統司題(免責)nono是否有正掘墨示 采取不被接受的 危隘行方是否有任何扑救 措施或可避免友 生的狀況yesnoyesyesnoyes22进行根本原因分析理由1.依据SAC矩阵分析，判断断氧事件发生会严重 危害病人生命安全，严重度判定等级为1，有 鉴于此，拟进行停氧事件之根本原因分析。2.

21、经异常事件决策树分析，本案系归纳为系统性 问题。3.藉由系统面改善问题，并将每个作业进行标准 化并落实执行，才能够缔造一个安全的医疗 环境。區院為何要做根本原因分析磨碧藍會3 . 9 . 3 . 1定 期 分 析 問 安 全 信 息I【 C lI l _ . 定 期 分 析 安 全 信 息fi2封 重 大 不 安 全 事 件 的 根 本 原 因 分 析 ，【 B l 符 合 “ Cl . 牙 利I惆Jl間 糊用 ( 信 ; 息 息、 資睞 糊 游 圳E管 理 1 安 施 其 休 有 效 的 改 造 捨 施 ，2 . 封 改 進 指 施 的 抗 行 情 況 進 行 i刊，利 用 信 息 資 源

22、改 造 安 全 管 理 ，【 A 】 符 合 “ B ， 丹直 用 安 企 信 盼 析 和 敗 的 果 ， 持 須 完 善 和 他 it院 息 者 安 全 管 理 方 案 或 制 度規 范为什么要进行根本原因分析？24为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：# 对已发生的事件要进行深入的调查# 查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如$ 文 化 环 境$ 职 工 教 育 和 人 员 编 制$ 信 息 管 理$ 沟 通$ 环 境 设 施$ 为什么要进行根本原因分析？25 了解事件如何/为何发生（或发展趋势） 从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止 同样或类似事件再次发生） 区分共同原

23、因和特殊原因 分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因根本原因分析步骤第一阶段 事件调查与问题确认第二阶段 找出近端原因第三阶段 确认根本原因第四阶段 设计及执行改进之行 动计划组织团队 简单定义问题 事件相关数据收集事件发生流程：技术因素、人为因 素、设备因素、可控制环境因子、 不可控制外在因子、其它因子人力资源系统、信息管理系统 环境管理系统、组织沟通系统 无法控制因子产生解决方案 进行行屏障分析 确认执行成效WhatWhyHowAction26一、问题定义（Case Scenario）27曾有产后出血史、39岁、孕第二胎39+3 周孕妇因产后出血、失血性休克、DIC 导致子宫切除。二、异

24、常事件严重度评估 (Severity Assessment Chart) SAC结果频率死亡极重度 伤害重度 伤害中度 伤害无伤害 或轻度 伤害数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上2334428本案进行RCA之判定与理由 (Reasons about Choosing this Case)： 以风险评估：本案伤害程度属极重度伤 害，该类事件约二至五年发生1 次，故 SAC 评估落在2级，进行RCA 分析。2929三、RCA前的准备(Pre-RCA)我们组成了由院长牵头、医品部负责人、 医教部负责人、麻醉科主任、当天的妇产 科住院部一线值班医生、二

25、线值班医师以 及值班护士、检验科、司机等有关人员参 加的RCA小组。30四、收集资料(The Collection of Information)311.当天接诊该产妇的值班医生、二线值医 生的讲述；2.手术麻醉师的讲述3.观察室值班护士的讲述4.其他参与抢救人员的讲述5.查看所有病历资料五、访谈对象 (Interviews)1.妇产科当班接诊处理该产妇的值班医生和 值班护士；2.当班的手术麻醉医师；3.检验科当天值班人员；4.参与抢救其它人员；32六、事情经过（1）(The Whole Story-Part I)33时 间事 件2012-8-1422:40孕妇入院，一、初步诊断：1.孕3产1

26、孕39+3周LOA；2.胎膜早破；3.脐带绕颈； 4.轻度贫血；高危评分：1.年龄39岁（5分）2.胎膜早破（10分）3.有产后出血 病史（10分）总共25分。三、辅助检查：B超示宫内单活胎，胎儿大小符合37 周左右，头位，胎盘成熟度II级，羊水正常，脐带绕颈一周；2、HGB99g/L。8-1501:40因“社会因素”在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。02:02顺利取出一活女婴，体重2.8千克，羊水清，量约50ml,胎盘粘连，行徒手剥离 胎盘，检查胎盘胎膜完整，术程顺利，术中出血300ml，术后血压 100/60mmHg。02:35手术结束，产妇送回病房观察室进行观察治疗。03:0503:4

27、5按压子宫有血块排出，量约390ml，血压149/90mmHg。报告值班医生，考 虑子宫下段收缩不好，给予欣母沛250ug肌注，益母草2ml肌注。地西泮10ml 静推。缩宫素20u静滴。六、事情经过（2）(The Whole Story-Part II)34：时 间事 件05:40术后3小时，产妇持续阴道出血约1100ml，累计出血量约1220ml，报告医生， 考虑产后出血（宫腔内积血），急查血常规、凝血四项、3P试验。06:05交叉配血，配B型红细胞4U，冷沉淀12U，新鲜冰冻血浆400ml。 在B超引导下行清宫术，清出血块800ml，予水囊填塞宫腔，压迫止血，效果欠 佳；引流管中约300m

28、l血液流出，血压：100/60mmHg，患者累计出血量约2320ml。考虑失血性休克，成立抢救小组。6:41实验室检查回报：凝血四项：PT：15:30秒，INR：1.30，APTT：47.60秒，TT 16.70秒，FIB：0.97g/l,3P试验阳性，考虑DIC可能。06:50行二次剖腹探查术, 患者累计出血约2820ml,DIC.六、事情经过（3）(The Whole Story-Part III)35时 间事 件07:07开始输血。07:24再次申请配B型红细胞10U，冷沉淀12U，新鲜冰冻血浆800ml，血小板24U。 经补充凝血因子等治疗仍不能纠正DIC，阻断出血源头，累计出血量30

29、00ml。 行子宫次全切除术。07:52开始输第二次申请红细胞10U，冷沉淀12U，新鲜冰冻血浆800ml，血小板 24U。08:46再次申请冷沉淀12U。09:50手术结束，送回监护室，产妇神志清醒。术后第1-5天病情平稳，予抗炎支持治疗，逐渐恢复。术后第 6天伤口愈合良好，带药出院。七、直接原因 (Immediate Cause)1、产后出血2、DIC3637(Unr产妇被切除子宫产后大出血、休克、DIC危及生命Why？Why？子宫收缩乏 力值班医师未及时处 理观察室护士未持续按 压子宫既往大出血 史未重视未能及时输血补 充血容量患者体 质对产后出血 评估不到位抢救其他 的患者刚入职不久的

30、 新护士Why？Why？Why？Why？Why？夜间人手不足执行择期手术 (Elective surgery during the night shift had been allowed under Shortage岗前培训考核不足 (Lack of inspection after医生培训考核不足 (The lack of training for排班不合理Why？Why？Why？医生对产后出 血重视度不够单次申请用 血量不足Why？医生对用血 量评估不足Why？Why？用血申请单 书写不及时Why？Why？八、确定根本原因-5 why tool (Determine the Root C

31、ause)未配置血液储藏室 (No Blood storage room in hospital)医生护士对申请 输血流程不熟悉医院未完善输血的SOP 制度(Hospital did not improvethe system ofeasonable scheduling)of hands)transfusion)orientation)physicians)八、根本原因 (Root Cause)381.医院未完善输血的SOP制度1.Hospital did not improve the system of transfusion2.妇产科医生培训考核不足2.The lack of training for physicians3.夜间人手不足执行择期手术3.Elective surgery during the night shift had been allowed under Sh