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文档简介
1、特种设备安全管理总台帐单位全称（盖章）：组织机构代码证书号:台帐建立日期:台帐最后修改日期:归档号:序号文件名称页码12345678附表1:特种设备使用单位基本情况表使用单位名称企业性质地址主要产品法定代表人联系电话特种设备台数（台）特种设备操作人员（人）安全管理人员联系电话最近五年发 生特种设备 事故情况附表2:特种设备档案管理汇总表序 号设备名称设备注册代码归档号备注特种设备安全技术档案内容：（1）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使 用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；（包括（2 ）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；检验合格报告、特种设备使用证或注册登记证明等）（3
2、）特种设备的日常使用状况记录；（4 ）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装 置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；（5）特种设备运行故障和事故记录。附表3:特种设备运行故障和事故记录汇总表序号日期设备名称型号出厂编号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人附表4:特种设备作业人员花名册特种作业 工种类别姓名性 别身份证号特种设备作业 人员证书编号培训情况/有效期至复审记录附表5：特种设备管理台帐内部序号注册登记号发证日 期设备名称设备型号制造单位出厂编号设备类别安装单位安装地点维保单位产权归属安全自 查情况下次定 检日期特种设备使用单位（盖章）管理员:电话:日期:类。附表6:特种设
3、备安全附件总台账序号名称型号出厂编 号所属特种设备 注册代码检验日期下次检验日期检验 结论检验责任单位检验员填表人:填表日期:附表7:特种设备登记总台账单位名称:组织机构代码:地址:序 号设备注册 代码使用证编 号设备名 称型号单位内部 编号制造单位 名称使用 状态检验责任 所在单位设备安装 地址出厂编号下次检验 日期特种设 备安全 管理人 员备注台，电梯台，压力管道段、共m特种设备：锅炉台，压力容器个，厂（场）内车辆辆，起重机械填表人:填表时间:，共页，第页附件8:特种设备定期检验台帐序O, 号设备名称设备注册代码内部 编号检验 日期检验报 告编号检验 结论下次检 验日期安全 附件 型号校验 日期检（校）验 存在问题 整改情况备注附件9:特种设备使用单位安全隐患自查表使用单位名称（盖章）联系人电话地址乡镇、街道、社区序号自查项目锅 炉压力 容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施（可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、 压力表等）检定情 况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构有机构名称：无10管理人员有专职人兼职人无安全管理员是否持证有无11特种设备安全管理制度已制定未制定12事故应急救援预案已制定未制定13特种设备安全技术 档案已建立未建立14特种设备维护保养按规
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