管沟坍塌亡人事故

1、2010年6月 10日，大庆油田有限责任公司工程建设有限公司工程公 司第十一工程处 （原属大庆油田建设集团） ，在海拉尔石油勘探开发 指挥部呼伦贝尔油田乌东斜坡带站外系统工程供水管线抢修施工过 程中，发生一起坍塌亡人事故，造成 2 人死亡。在第九次全国“安 全生产月”和“世博会”期间，事故的发生不仅给死者家属带来了 巨大的痛苦，也给大庆油田造成了很大的影响。为吸取事故教训， 强化安全生产责任制，防止类似以及其它各类事故的发生，现将事 故情况通报如下：一、事故经过2010年6月 10日上午，工程公司第十一工程处员工包某、蒋某与外 雇土方队挖沟机操作手杨玉全（男， 40岁，驾驶经验 4 年）在乌东

2、 联合站至 1#、 2#注配间的供水干线抢修过程中，由于下沟作业时两 侧沟壁放坡不够，发生坍塌事故，造成包某和蒋某被管沟塌方掩埋， 两人先后被救出，送往医院后死亡。二、事故原因1. 直接原因管沟塌方导致 2 人胸部受重伤后死亡。2. 间接原因1）管沟内清理作业面时，双侧放坡不够，也未采取其它相应有效 措施，导致塌方事故。2）现场作业人员违章操作，进入管沟内清理作业时，未办理受限 空间作业许可。3）现场作业人员安全意识不强，风险识别不到位，在双侧放坡不 够的情况下，贸然进入管沟进行作业。4）施工作业监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业。5）动态风险识别不到位，因海拉尔地区地质条件及环境气候

3、较为 特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方。3. 管理原因1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在乌东斜坡带区 块站外系统工程供水系统二次开挖安全技术措施 中，明确规定“沟 下作业地点放坡比例为 1：0.75 ”，但在现场实际测量的结果是，双侧放坡均没有达到技术措施的要求。同时，现场作业人员也没有检测放坡是否符合要求，存在着重生产、抢进度、重效益、轻安全的麻痹思想。（2） HSE管理体系未得到有效运行。HSE管理责任落实不到位，项目计划书针对性不强，风险识别不全面，尤其是对施工作业过程中的动态风险识别缺少有效的针对性措施。3）安全培训针对性不强。现场操作人员缺少必要的、有针对性

4、的 安全培训，自我保护意识和风险识别能力薄弱。4)“属地管理”责任不落实。项目建设单位只对乌东斜坡带区块 系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项 目没有进行现场监督。三、事故性质此起事故是由违章作业造成的生产安全责任事故。四、事故教训1.必须严格落实集团公司 反违章禁令 。此起事故表明，该施工单 位在反违章禁令 的落实上不到位，没落实到行动上。如果相关单 位和员工能够真正落实 反违章禁令 和“属地管理”责任，严格执 行作业许可票证制度，严格履行审批程序，把好风险作业关，该事 故就不会发生。2. 施工安全技术措施必须落实到位。从事故分析来看，项目管理人 员对管沟放坡在安全技术交底中虽然提出了要求，而在实际作业过 程中，基层作业人员对放坡是否达到相关标准没有进行确认，也没 有其它的技术控制手段。在有关现场施工作业的相关文件、规程、 标准往往要求多、落实少。3. 必须强化现场施工人员执行力。在此起事故中，虽然对现场作业 提出了一人沟内施工作业，一人在沟上监护的要求，但在现场负责 人违章下沟作业时，监护人不但没有履行监护职责