北京交通大学 法国INSALyon交换生申请表

1、PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIERDE CANDIDATURE Please join to the application form the following files5 dment remplies / Application form with sheets 1 to 5 duly completeddes deux annes prcdentes / Official transcript of records for the last two yearsen franais ou anglais / Curriculum vitae in Frenc

2、h or EnglishATTENTIONtre compltes par le candidatMerci dcrire en noir et en majuscules.Please write clearly in black ink and in block capitals.2011/2012DOSSIER A RETOURNER aprs signature du responsable des er semestre ou lanne entire et avant le 30 octobre 2011 pour le 2 semestre.Application package

3、 to be sent after signature of the person in charge of the exchange (2 copies) before May 15 st, 2011 for the autumn semester (September 2011 February 2012) or the whole year, and before October 30, 2011 for the spring semester (February-June 2012)A / TOINSA-LyonDirection des Relations International

4、esAccueil des tudiants trangersBtiment Marco Polo47, boulevard du 11 novembre 191869621 VILLEURBANNE CedexFRANCERENSEIGNEMENTS PERSONNELSPersonal detailsNOM/FamilyNamePRENOM/First nameSEXE (M/F)DATE ET VILLE DE NAISSANCE/Date and place of birth (country, city) jj / mm / aaNATIONALITE/NationalitySITU

5、ATION DE FAMILLE/Marital status.ADRESSE PERMANENTE/Permanent address.ADRESSE des PARENTS (si diffrente)/Parents address (if different from permanent)TELEPHONEFAXADRESSE ELECTRONIQUE / email.Lanne universitaire commencera le selon les dpartements et annes. Cette information sera notifie dans votre le

6、ttre dacceptation. The academic year will begin on 12 or 19 September according to the department. This information will be enclosed in your acceptance letter.UNIVERSITE DORIGINE Home University.ETABLISSEMENT DACCUEIL - Host University: INSA DE LYONDEPARTEMENT PRINCIPAL DE RATTACHEMENT - Department

7、of your administrative registering:Indiquez ci-dessous votre Dpartement principal de rattachement. Ceci ne vous empchera pas de choisir des cours dans un autre dter votre programme (voir Annexe 1 pour le site du dpartement)Please tick one box corresponding to the Department of your main choice, know

8、ing that you will have the possibility to choose courses given in only one other department:(see Appendix 1 for the department website and courses offered)Un stage ne peut tre propos que si ltudiant a valid les cours obligatoires ( / an internship can only be provided if compulsory academic semester

9、 has beensuccessfully validated. (15 to 20 credits according to the departement demand)SIGNATURE DU CANDIDAT SIGNATURE DU RESPONSABLE DE LECHANGE /Signature of the person in charge of the exchange programme,home University (qui certifie que ltudiant est bien slectionn pour le programme dchange / who

10、 certifies that this student has been selected for theexchangeprogramme)Applicants signatureAdresse lectronique/E-mail: Tlphone /Telephone:/NameNomCONTRAT DETUDE /LEARNING AGREEMENTdpartement de rattachement (possibilit de 20% de cours dans unFacult/DpartementCoordinateur ECTS du dpartement + adress

11、e de votre ECTS Department Coordinator (academic advisor) PROGRAMME D ETUDES ENVISAGE OU INDIQUER LE Courses you have selected or subject of your research project :MODIFICATION DU PROGRAMME D ETUDES / MODIFICATION OF YOUR LEARNING AGREEMENTECOLE DETE 2011 et ECOLE DHIVER 2012Cochez le cours que vous

12、 voulez suivre / Tick the course you wish to attendCochez ci-dessous si vous ne voulez pas suivre un cours intensif/ if you do not wish to attend the intensive course please tick belowService de Franais de langue EtrangreA COMPLETER UNIQUEMENT SI VOUS VOULEZ SUIVRE CES COURS / Only register if you w

13、ant to attend these courses.NOM /Name .Prnom / Firstname .Date de naissance / Date of birth : .Nationalit / Nationality.Adresse /Address .Universit dorigine / Homeuniversity .dbutant complet/complete beginnerfaux-dbutant/post beginnerintermdiaire/intermediateavanc/advancedparl/spoken crit/written Co

14、mment avez-vous appris le franais/how did you learn French ?- lcole/at school En quelle anne/when .Nombre dheures par semaine/number of hours per week - luniversit/at university En quelle anne/whenNombre dheures par semaine/number of hours per week. - dune autres faons/other ways.- avec quelle mthod

15、e/with which method(s) .Avez-vous dj eu des contacts avec des Franais/have you ever had contacts with French people ? .Avez-vous dj fait des sjours en France (sjour ou autres) /have you ever been in France (e.g.on holiday) ?.Prcisez/give details .Lesquels/which ones ?.Avez-vous eu loccasion de regar

16、der la tlvision ou dcouter la radio de langue franaise/have you already watched TV or listened to the radio in French ?Quel est, selon vous, votre principal problme de langue/what do you think is your main problem in French ? comprhension/comprehension crite/written orale/oral expression/expressionP

17、rcisions ventuelles/Other details : crite/ written orale/oral Lisez-vous parfois des journaux franais/do you sometimes read French newspapers? DEMANDE DHEBERGEMENT A LINSA(Application for accommodation at INSA)RELATIONS INTERNATIONALES(International Office)ELEVES : EchangeJumelageLINSA VOUS PROPOSE

18、DIFFERENTS TYPES DE LOGEMENT(INSA offers different types of housing)afin que lon puisse vous attribuer un logement dans les 4 choix possibles.(Please indicate the order of your preference for the requested type of accommodation so that you can have a room according to your choice)(The apartments are

19、 furnished and equipped with bathroom, toilets, kitchenette and have access to internet)Fait (Place) . Le (Date) Signature :ADMISSIONS 2011-2012 / Admissions 2011-2012dossier n / file numberPrnom : .Sexe : .Nom :Service Infirmerie NameFirst nameatSexInfirmary Tl. 04 72 43 81 10 de 9h 17h N(e) le : T

20、el :04 72 43 81 10 from 9 am to 5 pm Date of birthDocteur D. BERGER Nationalit : Doctor D. BERGER Nationality : Mdecin consultant lINSAConsultant doctor at INSADernier tablissement scolaire frquent : . Last education establishment attendedA faire remplir et signer obligatoirement par un Mdecin et jo

21、indre au prsent dossier sous pli cachet lattention du Mdecin de lI.N.S.A., avant la rentre.To be filled in and signed by a doctor and to be enclosed with the present file and addressed to the official INSA medical service before the start of the school year.Famille Family Pre ou beau-pre Nom.Father

22、or step fatherNamePrnom .First name First nameProfession.ProfessionMre ou belle-mre Nom.Mother or step mother NamePrnom . Profession.ProfessionNombre de frre(s) et soeur(s).Number of brother(s) and sister(s)Antcdents FamiliauxFamily history of illnesses_Antcdents Personnels /Personal history Mdicaux

23、 : _ MedicalChirurgicaux : _ SurgicalVaccinationsTtanos Rappels Tetanus boosters Polio. Rappels Polio boosters Hpatite B. Rappels Hepatitis B boostersVaccin anti-tuberculeux (BCG). Dernier test tuberculinique. Rsultat. BCG Last tested ResultEn cas de non vaccination, indiquer la raison : If not vacc

24、inated, explain whyMedical check-up of the studentTAILLE POIDS .Height WeightPOULS . T.A. .Pulse Blood pressureProblmes particuliers :Special problemsHandicaps/dyslexie :Disabilities / Dyslexia:Traitement en cours :Present treatmentApte AptA mnager No violent sport Inapte temporairement Temporarily

25、inapt dure : . for how long Inapte dfinitivement Permanently inaptMotifs : Reasons .Conclusions : . Conclusions .Date :.DateNom, adresse et numro de tlphone du mdecin traitant :. Name, address and telephone number of family doctorService InfirmerieTel : 01.10 de 9h 17hDocteur D. BERGERMdeci

26、n consultant lINSADoctor D. BERGERConsultant Doctor at INSAN de dossier : File number Nom : . Name Prnom : . First name N(e) le : . :. Date of birth at Nationalit : . Nationality remplir obligatoirement par les parents ou ltudiant majeur et joindre au prsent dossierto be filled in by the parents or

27、the adult student and enclosed with the present fileJe soussign(e), Nom : . Prnom : .I, the undersigned, Name First nameAdresse : .AddressTlphone : .Telephone numberagissant en qualit de Pre, Mre, Tuteur de ltudiant nomm ci-dessus, ltudiant majeur (1)Father, Mother, Guardian of the above named stude

28、nt, the adult student (1)autorise le Directeur de lInstitut National des Sciences Appliques de Lyon, prendre sur avis mdical - en casdaccident ou de maladie de llve, et pendant toute sa scolarit - toutes mesures durgences mdicales et chirurgicales, y compris dventuelles hospitalisations.authorize th

29、e director of INSA , in case of illness or accident during the students stay at the institution, to take all urgent measures upon medical advice, including medical treatment or surgery in a hospital environment.En cas daccident, les frais de transport de lINSA lhpital ne seront pas pris en charge pa

30、r lINSA.In case of accident, transport expenses between INSA and the hospital will not be paid by INSA.Fait /At . le/date .du Pre, de la Mre, du Tuteur ou de ltudiant majeur (1)Si vous connaissez proximit de Lyon une personne que vous dsirez faire prvenir en cas durgence, veuillez indiquer ses coord

31、onnes / If, in case of emergency, you would like to inform an acquaintance of yours, living in or near Lyon, please give the name or address.Nom : . Prnom.Adresse : .Tlphone : .(1) Rayer les mentions inutiles(1) Delete where necessaryAnnexe 1 Appendix 1WEBSITES for ECTS, SUBJECTS / COURSES OFFERED,INTERNATIONAL COORDINATORS IN THEBiosciences / Biosciences :Mme Federica CALEVROe-mail : federica.calevroinsa-lyon.fr Gnie Civil et Urbanisme / Civil Engineering and Urban Development :Mr Michael BRUNe-mail : michael.bruninsa-lyon.fr Gnie Electrique / Electrical Engineering :Mme Xuefang LIN