133病案书写示例

1、第三节 病案书写示例住院病案书写示例， 引自国家中医药管理局颁布的 中医病案书写规范 中医内科病案 举例。一、门诊病案示例初诊记录姓名：陈 x x 性别：男 年龄： 35岁 病案号： 69428 科别：内科 1990 年 3月 9 日问诊 主诉，胃脘部疼痛，反复性发作 15年，复发 4 天，加重 l 天。病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以 后经常反复发作。 1988 年 8 月在某医院做纤维目镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎” 、“十二 指肠球部溃疡” 。此次患者于 4 天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患 者胃脘部灼痛，纳

2、差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呢逆。大便偏干，小便正常。望、闻、切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辨证分析 既往有胃脘痛病史， 此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致 上述诸症。诊断中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断： 1急性胃炎2 胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛。 处方： 白芍 30g 柴胡 6g 法半夏 10g 川芎 12g 香附 10g 陈皮 10g 桎壳 10g 郁金 12g 吴茱萸 4g 黄连 6g 甘草 6g 3 剂，水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：建议做上消化道造影或胃纤维镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师： x

3、x x二、住院病案示例内科住院病历姓名：胡 x x 性别：男 病案号： 29321 年龄： 45岁 婚况：已婚 职业：工人 出生地：北京民族：汉 国籍：中国家庭住址：x X区x x街2号 邮政编码：100700入院时间： 1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分 病史采集时间： 1989年 3月 21 日 16时 病史陈述者；患者本人 可靠程度：可靠发病节气：春分后一天问诊 主诉：发热、恶寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天。现病史； 1989年3月1 7日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流 清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”末效，但仍坚持工作。次

4、日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午三时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰 粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到 x 院急诊。查体温 39 ，诊为“上感” ，予“感 冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”一支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解， 患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛 剧不敢深息，痰色转“暗红色” ，来我院急诊。急查 T38 侤， WBC28900 mm3(28xl0 L) ， N97% L3%胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，末患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常

5、； 1987 年患过“急性胃肠炎” ，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外 伤史。个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜 食辛辣，吸烟十余年， l0 支日，少量饮酒。婚育史： 25 岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于 1980 年去世。 望、闻、切诊神色形态： 神识清， 精神不振， 表情痛苦， 面色略红， 双目有神， 形体消瘦， 倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有白发，尚有光泽 ;

6、 皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹白瘩。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如；舌底脉络 色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有扇动， 耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及 齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰 疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不

7、多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查T38P92 次分 B26 次分 BP 17.3 12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合作，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩 膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率 92 次分、律齐，各瓣膜听诊 区末闻及病理性杂音。有肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音 略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在， 病理反射未引出。实验室检查血常规： RBC450 万/ mm (4.5 X 10 /L) Hbl4g% WBC29800 / mm (2.98 X 10 / L

8、) N97% L3%尿常规；正常 大便常规：正常 胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要患者陈 x x ，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史， 刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠 而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数右 寸浮，左尺细。辨证分析从四诊来看，急性起病，寒热并见， 脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗 过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或 春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，

9、口渴尿赤，舌红甚，咳嗽并非 必然见症。而本例患者以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体消瘦，喜食 辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邢，肌表被束， 卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁 不宜，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不道， 不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液 受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表 邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明经证仍有区别，后者

10、 一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属 卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据1 急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2 右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。3. WBC2980mm （2.98 X 10/ L） , N97% L3% 胸片示右中肺大片阴影。入院诊断中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺 西医诊断：大叶性肺炎 （ 右中肺 ） 治则治法：急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清肺化痰，佐以通腑和络。方药：1. 5%GS500m加入清开灵40ml，静脉点滴，每日一次。2 .汤药，以银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄9g生石膏（先煎）50g 连翘10g薄荷（后下）5g 银花12g鲜芦根5