2019年ICU抢救制度急救流程

1、危重病人抢救管理制度及诊治流程济宁医学院附属医院重症监护医学科3.4.危重病人抢救制度 危重病人管理制度心肺复苏基础生命支持流程错误！未定义书签急性左心衰抢救流程6.急性过敏性休克抢救流程 错误！未定义书签严重感染及感染性休克治疗流程 错误！未定义书签低血容量性休克抢救流程 错误！未定义书签急性肺栓塞的诊治流程错. 误！未定义书签危重病人抢救制度（一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责 组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的 医师主持抢救工作， 但必须及时通知科主任或正 （副）主任医师或本科听 班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处

2、、 护理部和 业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（ 二） 医护人员发现病人病情危重， 第一发现人立即采取急救措施， 如 心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等， 同时通知其他医护人员到场协助 抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工， 紧密合作， 各司 其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议， 可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下， 执行主持抢救工 作者的医嘱， 并严密观察病情变化， 随时将医嘱执行情况和病情变化报告 主持抢救者。 执行医

3、生口头医嘱时， 必须重述一次确认无误后， 方可执行， 并由专人记录。（五）在抢救病人的同时， 由抢救工作主持者或指定人员， 向家属告 知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临 床抢救工作的需要， 不得以任何借口加用拒绝或推迟， 后勤管理处应保证 水、电、气等供应。（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调， 必要时设立科室或院抢救小组， 选派专人负责治疗 或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊， 共同制定抢救方案。（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入 院治疗，抢救时

4、使用。（九）严格执行交班制度和查对制度， 日夜应有专人负责， 对病情抢 救经过及各种用药要详细交待， 所用药品的空瓶经二人核对、 记录后方可 弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以 备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者 的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。（十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录， 做到严肃、 认 真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的， 要报告有关部门。危重病人管理制度（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识， 提高积极 主动为急危重症病

5、人服务的紧迫性和自觉性， 对需急诊抢救的患者， 坚持 先抢救、后缴费的原则。（二）认真落实首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难危重病例讨 论制度、 危重患者抢救制度、 会诊制度等核心制度， 完善急危重症的救治 预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据 病情需要， 及时下达重病通知， 认真填写重病通知书， 同时向患者家属重 点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、 观察重点记录在交班本上， 向值班医师以书面及床头两种形式交班，

6、不得 仅做口头交班。（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。 上级医师必须查看 患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。 对治疗有困难者， 应请示 科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六）除危重患者所在科室外， 相关临床科室、 医技科室必须给予充 分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七）重大或涉及多科抢救时， 除报本科主任外， 还应及时上报医务 处，下班后或节假日报总值班。（八）医务处定期和不定期深入病房检查、 巡视全院高危病人， 指导 临床各科的高危病人管理， 发现安全隐患将及时整改， 确保管理制度全面 贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。急危重症病人急救流程心肺复苏基础生命支

7、持流程心肺复苏高级生命支持流程复苏无效的原因及处理对策可逆性病因处理对策低血容量输血、输液低氧血症氧疗酸中毒纠正酸中毒高钾/低钾血症控制血钾低温保温、复温中毒解毒、对症处理心包压塞手术减压张力性气胸胸腔闭式引流冠状动脉或肺栓塞8溶栓或急症介入治疗创伤处理致命性损伤呼吸困难 皮肤湿冷紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚气道阻塞呼吸异常清除气道异物，保持 气道通畅：大管径管 吸痰气管插呼之无反应，无心肺复苏急性左心功能衰竭救流程患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白 大汗烦躁 少尿双肺干湿咯音脉

8、搏细速血压变化意识障碍稳定后0.050.5 g/ （kg min ）静脉滴注2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴取坐位，双腿下垂大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导口无上述情况或经处理 解除危及生命的情况 后镇静吗啡35mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利尿剂呋塞米，液体潴留量少者2040mg静脉推注，重度液体潴留者40100mg静脉推注或540mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞（2550mg Bid ）或螺内脂（2550 mgQd）;也可加用扩张肾血管药（多

9、 巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压 >70mmHg ）硝酸甘油，以 20 gg/min开始，可逐渐加量至 200 g/min硝普钠，0.3 5 gg/ （kg min酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至 1.52mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） 多巴酚丁胺，220 gg/ （kg min）静脉滴注多巴胺，35 gg/ （ kg min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 米力农，2575 g/kg，缓慢静脉注射，继以 0.3750.75

10、g/ （ kg min ）静脉滴注 去甲肾上腺素，0.21.0 g/ （kg min ）静脉滴注 肾上腺素，1mg静脉注射，35分钟后可重复一次，去乙酰毛花甙，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注， 有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 其他可以选择的治疗（如依那普利2.5mg静脉注射）美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂 氨茶碱；32-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如 5%NaHCO3125250mg静脉滴注）寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人

11、给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析过敏性休克抢救流程严重感染及感染性休克治疗流程低血容量性休克诊治流程急性肺栓塞的诊治流程继续其他治疗慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程AECOPD患者是否需要机械通气意识清楚、咳嗽能力尚可，血流动力 学稳定，以呼吸肌疲劳为主NPPV痰液引流不畅或有效通气不能保证； NPPV失败或禁忌，需建立人工气道等是4-IPPV适应症（表3）排除禁忌证（表1）早期应用 NPPV : 病情较轻 （pH>7.35 , PaCO2>45mmHg ）推荐应用NPPV :中度呼吸性酸中毒 （7.25<pH<7.35 ）, 明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼

12、吸频率 >25次/分） 可以试用NPPV :严重呼吸性酸中毒 （pH<7.25 ）,短时人工气道：首选气管插管（宜选经口气管 插管，可经鼻）、气管切开通气模式：A/C , SIMV+PSV、PAV、PSV 通气参数：选择呼吸器+鼻罩或面罩患者教育：相关注意事项连接患者与呼吸机管路；鼻罩或面罩；3条带或4条带Vt6-8ml/KgPplatw 30cmH2O 和（或）PIP< 3540cmH2OF： 10-15 次 /分吸气流速（flow ）： 40-60L/min , I:E< 1:2流速波形：常选择递减波PEEPeW 80%PEEPiFiO2 :低水平的氧浓度通气模式：

13、CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP 调节参数：适应性调节方式EPAP：从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，保 证每一次吸气动作促发呼吸机送气IPAP :从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上 调，至满意通气水平或可耐受的最高通气支持水平监测呼吸力学：Paw、PEEPi、RAW、气体 交换并发症防治：气压伤、VAP、人机对抗评估病情，每日行 SBT脱机筛查SBT通过、撤离IPPV不良反应防治监测指标（表2）序贯治4 6小时内评估临床状况是否改善、病情是否稳定NPPV失败NPPV继续目前治疗，评估病情是否 稳定、好转逐渐撤离NPPV1病情明显恶化，呼吸困难和血气指标五明

14、显改善2出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等 3患者严重不耐受4血流动力学不稳定5意识状态恶化。表仁慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证1.误吸危险性高及气道保护能力差，如昏1.无法配合NPPV，如紧张、不合作或迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等有精神疾病、意识不清2.心跳或呼吸停止2.严重低氧血症3.面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形3.严重肺外器官功能不全，如消化道或近期手术出血、血流动力学不稳定等4.上呼吸道梗阻等4.肠梗阻5.近期食管及上腹部手术表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容一般生命体征监测内容呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率

15、、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、 呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数Vt、压力、频率、吸气时间、漏气里等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等不良反应胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、 排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症） 、气压伤等表3. AECOPD患者行IPPV的适应证危及生命的低氧血症（PaCO2<50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2） <200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH<7.20）严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）

16、或呼吸抑制（如呼吸频率<8次份血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS )治疗流程急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS )机械通气流程机械通气治疗流程机械通气治疗应用指征：1. 经积极治疗后病情仍继续恶化2. 意识障碍3. 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg , CO2进行性升高，pH动态下降BIPAP4无创

17、正压通气一、适应证：1. 患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌2. 常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或 氧合障碍，有恶化趋势3. 较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力4. NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗 手段5. 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV二、禁忌证：1.意识障碍2. 呼吸微弱或停止，无力排痰3. 严重器官功能不全（上消化道大出血、血流动力 学不稳定等）4. 未经引流的气胸或纵膈气肿、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等CPAP 有创正压通气相对禁忌证：1.气胸及

18、纵膈气肿未行引流2. 肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量3. 严重肺出血、气管食管痿等注：在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病 的基础上，同时不失时机地应用机械通气人工气道的选择：1. 经口气管插管2. 经鼻气管插管3. 逆行气管插管4. 气管切开人工气道的管理：1. 气囊压的监测：25-30cmH2O2. 持续声门下吸引3. 实施气道湿化 4.呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则 应及时更换存在高碳酸血症或呼吸 困难不缓解者BIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP （Vt ） 10-25cmH2O （ 7-15ml/Kg ）2. EPAP3-5cmH2O （ I 型呼衰时

19、用 4-12cmH2O ）3. 后备控制通气频率（T模式）10-20次/分4. 吸气时间0.8-1.2S一、 机械通气初始设置模式VCV模式：可选模式有：（1）辅助控制通气（ACV ） （2）压力支持通 气（PSV） （3）持续气道内正压通气（CPAP） （4）双水平气 道正压通气（BIPAP） （ 5）同步间歇指令性通气（ SMV ）（6）高频振荡通气（HFOV ） （ 7）成比例辅助通气（PAV）二、机械通气（VCV模式）参数设定：1. Vt容控模式5-12ml/Kg。平台压低于 30-35cmH2O2. 呼吸频率设定：12-20次/分3. 流速调节：40-60L/min4.吸气时间与吸

20、/呼比设置：吸气时间为l:E=1.0:1.5-2.00.8-1.2S，或基础病情较轻，应用 NPPV后动脉血气 能快速明显改善，呼吸频率下降5. 触发敏感度调节：压力触发常为0.5-1.5cmH2O，流速触 发常为2-6L/min6. FIO2 :适当PEEP和Pmean可以使SaO2>O.9O,应保持最 低的FiO27. PEEP设定：P-V曲线的低拐点（LIP ）或LIP之上2cmH2O , 或外源性 PEEP水平大约为 PEEPi的80%继续无创辅助呼吸有创机械通气机械通气脱机流程(4)急性重症胰腺炎诊治流程1.2.3.病史腹痛为主体征 上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱

21、或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等诊断为急性胰腺炎分级 I级 n级 川级1.2.3.4.5.脏器功能障碍出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症 以上两者兼有APACHE n评分8分Balthazar CT分级系统n级五脏器功能障碍伴有脏器功能障碍爆发性急性胰腺炎(72小时内复苏)伴有上述表现之一诊断为急性重症胰腺炎若72小时内经正规非手术治疗(包括充分液体 复苏)仍出现脏器功能障碍治疗爆发性急性胰腺炎1.急性反应期 发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症 2病因治疗(1) 胆源性：鉴别有无梗阻病变：纤维十二指肠镜下行

22、切除、开腹水手(胆囊切除、胆总管探查)：ERCP(2) 高脂血症：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯 置换(3) 酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解 其他原因：高改性急性胰腺炎，行降钙和手术处理甲状旁腺等3.非手术治疗(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症：若为爆发性，应早期手术引流。若为 引流、肠道内减压坏死感染者手术治疗：胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腹腔引流加灌流，胆总管引流、空肠营养性造痿，切口部 分敞开Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流；联合腹腔镜胆囊1103mmol/L，低分子肝素+胰岛素，血脂吸附和血浆Oddi

23、括约肌痉挛液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗 胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等治疗 预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主镇静、解痉、止痛处理中药生大黄15g胃管内灌注或保留灌肠 预防真菌感染营养支持：肠外过渡到肠内(鼻空肠管输注法)ACS，腹腔内引流、腹膜后全身感染期：发病 2周至2个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。根据细菌培养及药敏选择敏感抗生 素；明确感染灶所在部位：CT、积极手术处理；深部真菌感染，抗真菌药；导管相关性感染；全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定；空肠营养支持；处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠痿行近端 失功能性造痿；处理术后创口出血残

24、余感染期：发病 23月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道痿。造影明确感染残腔的 部位、范围及毗邻关系；强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；残腔扩创 引流处理局部并发症：急性液体积聚；胰腺及胰周组织坏死；急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿重症患者肠外营养支持流程重症患者镇静镇痛流程NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数 字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍表 1 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)表2.

25、 Ramsay 评分分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应表3. ICU谵妄诊断的意识状态评估法 （CAM-ICU）临床特征评价指标1、精神状态突然 改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或 MAAS或昏迷评分（GCS是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（AS日得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题 、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否