介护保険[要介护认定

1、受付者問診票証回収納付入力介護保険要介護認定要支援認定申請書（提出先）平塚市長次申請。 新 規 更 新 転 入 変 更（要支援認定要介護新規申請含）変更理由：被保険者番号申請年月日年月日被保険者生年月日明大年月日昭年齢歳氏名男女住所電話番号（）現在居所入院入所居所上記住所異場合記入入院入所施設名及認定調査先退院退所予定日年月日所在地電話番号（）前回要介護認定結果等初認定受場合記入不要要介護状態区分要支援状態区分有効期間年月日年月日 認定通知等文書送付先変更場合、介護保険送付先変更届提出。H22.7申請者本人家族等代行者代行者地域包括支援(相談)居宅介護支援事業者該当指定介護老人福祉施設介護老人

2、保健施設指定介護療養型施設氏名（名称）住所電話番号代行者場合、被保険者関係必事業所印押印私、左記代行者申請手続代行依頼。本人氏名（認定受方）（本人自署場合、押印不要）（調査日調整）連絡者氏名申請者異場合記入。電話番号（）被保険者関係主治医(医)医療機関名最終受診月年月医師名（診療科）（科）次回受診月年月電話番号（）号被保険者（歳歳医療保険加入者）記入。医療保険者名医療保険被保険者証記号番号特定疾病名同意書介護計画又介護予防計画作成必要、要介護認定要支援認定調査内容、介護認定審査会判定結果意見、及主治医意見書、平塚市地域包括支援(相談)、居宅介護支援事業者、居宅事業者若介護保険施設関係人、主治医

3、意見書記載医師提示同意。市介護保険法第条基実施地域支援事業必要認定結果及申請情報市長利用同意。本人氏名（本人自署場合押印不要）記入裏面覧。記入 申請区分新規、更新、変更、転入該当区分（点）記入。変更場合、変更理由具体的記入。 被保険者番号介護保険被保険者証記載被保険者番号記入。 生年月日生年月日申請日現在年齢記入。 住所電話番号被保険者本人住民登録住所電話番号記入。 現在居所入院入所、本人居所住民登録地異場合、施設等名称所在地電話番号記入。、退院退所予定決場合、予定日記入。 前回要介護認定結果新規転入以外方、介護保険被保険者証記載現在要介護状態区分認定有効期間記入。 申請者本人、家族等、代行者

4、該当区分（点）記入。本人以外提出場合、氏名（名称）住所電話番号被保険者関係記入。、代行者（居宅介護支援事業者等）場合、事業所印押印、被保険者本人代行申請了承意味、署名（押印及署名受付）。 主治医普段受診、本人身体精神状況理解医療機関名等箇所記入。、最終受診月及次回受診月記入（入院入所中方不要）。申請日以降受診予定、受診、受診場合承知。 医療保険者名被保険者記号番号特定疾病名歳歳方、特定疾病（後述一覧参照）介護必要場合、要介護等認定申請。当該疾病名医療保険者名等記入、医療保険被保険者証添付申請。特定疾病一覧末期脊柱管狭窄症関節早老症筋萎縮性側索硬化症多系統萎縮症後縦靱帯骨化症糖尿病性神経障害、骨折伴骨粗症糖尿病性腎症及糖尿病性網膜症初老期認知症脳血管疾患進行性核上性麻痺、閉塞性動脈硬化症大脳皮質基底核変性症及病慢性閉塞性肺疾患脊髄小脳変性症両側膝関節又股関節著変形伴変形