四月份手术持续改进

1、四月份手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多 方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于 手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师 业务阶梯的形成。指标控制目标：.手术病例质控率80%.手术同意书 术前患者本人签字（印章）率95%.手术分级管理制度、手术医师资格分 级授权管理制度执行率90%.手术安全核查制度正确执行率90%.围 手术期管理制度执行率90%.手术部位正确标识率90%计划通过条形图、 饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况 进行分

2、析；以柏拉图对 80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。二、执行阶段（D）:成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任 人。本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取 4月份所有手术病例38 例。执行方式：.加强思想教育，强化安全意识；.重视人员培训，规范核查流程； .严格执行手术部位标识制度；.规范手术安全核查表记录方法；.建立健全监督评价机制。三、检查阶段（C）:本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率 100%科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据 手术分级管理、手术医师资格分级授权管理制度、术前病例讨论 记录

3、、术前患者确认制度、围手术期管理制度、手术安全核查 制度等执行情况分析：手术分级管理HI级手术21%I级手术47% II级手术32%.1级手术18例，占% II级手术12例，占% III 级手术8例，占21%按照 医师资格分级管理制度，所 有级别手术术者均符合手术 级别或者高于手术级别，达 标率100%未发现术者级别 不符合、低于手术级别；.切口分类：I类切口 26例，占% II类切口 9例，占% III类切口 3 例，占%其中甲类愈合37例，占%乙类愈合1例，占%手术按切口分类三类切口8%II类切口24%I类切口68% '类切口抗菌药物使用率:(13/26)50% ； II类切口抗菌

4、药物使用 率：(8/9)% ； III类切口抗菌药物使用率：(3/3)100%。其中按照抗菌药物 应用指导原则规定，I类切口抗菌药物使用率30% .手术安全核查制度正确执行率：(33/38)%其中5例手术安全核查 表医生术后未及时签字，术后必须立即签字，未签字说明手术信息核对、病 人信息核对不到位、不准确、不及时。围手术期管理制度执行率：(29/38)76%;其中1例为手术签字只有家属签字，无授权委托书或患者本人签字、 印章或手印；3例为急诊手术，血常规、血型、凝血功能检查未及时出报告、 粘贴；1例违反院感、手术原则，同一病人先行II类切口手术再做I类切口 手术，虽切口愈合良好，未造成任何后果

5、，但一旦发生问题则属原则性问题； 4例为术前小结术者未签名，只有患者及家属签名，出院时再补签的情况！ .手术部位标识率：（31/38）%，正确标识率：（20/31）%，手术部位正确 标识率：%其中很多为随便在手术方位上表示一下，简单马虎，并未就手术、主要原因为术前病例讨论制度4 .术前病例讨论制度执行率为0, 月制定、5月份才开始执行，之前所 要求的为疑难病例讨论制度。 .我院属于综合性二甲医院，所 设科室较多，但鉴于硬件设施、人员 条件和病源特点限制，未能分出细化 的二级分科。所以科室内外科病人包 括骨外科、普外科、脑外科、胸外科 及泌外科等。其中普外手术15例， 占%骨外手术20例，占%泌

6、外手术 3例，占%. .所有手术中，平均术前天，术后手术分科分类占比泌外手术8%普外手术39%骨外手术53%>6天，有些手术属非急诊手术而做急诊手术，这样容易因为术前准备不及时、不充分，存在安全隐患；再有就是 术后时间较长，有些病人术后长期住院、占床，不仅降低了病床使用率，而 且浪费医保资金，导致辅助用药时间较长。四、处置阶段（A）:1.手术分级管理、手术医师资格分级授权管理制度执行率必须>90%，这样才能保证手术风险减小到最低。否则一旦出现任何事情，都会是原 则性问题，后果会很严重。但是科室也必须有细致的带教制度，没有好的带 教制度，年轻医生的培训教育跟不上去，医院的手术、医疗水

7、平就更不上去， 这也涉及到了三级医生查房制度方面；分级是为了更好的管理，为了规范诊 疗工作，也是为了更好的培训年轻医生技术力量；类切口抗菌药物使用率 50%，还包括 I 类切口抗菌药物使用时限过长、 使用药物分线过高、治疗性使用抗菌药物使用时间长、分线高及抗菌药物使 用不规范等情况，我们已在抗菌药物应用管理工作记录本中关于 4 月份 抗菌药物使用情况已进行了分析。但其中 1 例病例存在严重缺陷，应全科通 报批评： 1例违反院感、手术原则，同一病人先行 II 类切口手术再做 I 类切 口手术，虽切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问 题；下个月目标是 I 类切口预防性使用抗菌药

8、物比率 <40%；治疗性使用抗菌 药物病原微生物送检率 >30%；3. 手术安全核查制度正确执行率： (33/38 )%，围手术期管理制度执行率： (29/38)76% 。手术同意书术前患者本人签字(印章)率： (37/38) %。根据医疗机构管理条例医疗机构第三十三条规定：“施行手术、特殊 检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同 意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无 法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治 医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的 批准后实施”。其他情况

9、一律必须患者本人签字，不会写字或因特殊情况签 不了字的，可以代写名字后按手印确认。非上述情况未签字的，容易产生医 疗纠纷，患者任何时候都可以否定医生手术的合理性，所有此项指标为硬性 固定，必须达标，否则后果主管医生自负！其中一例为患者年龄较大，不会 写字，家属已代签字，但未签授权委托书、未按手印确认！以后应注意避免， 要定期对新进引进人员进行培训指导。下个月目标为：手术安全核查制度正 确执行率： 90%，围手术期管理制度执行率： 90%。手术同意书术前患者本人 签字(印章)率： 95%。任何一项未达标，都很容易导致医疗纠纷，且均为原 则性缺陷，应予以改正。4. 手术部位标识率： (31/38)% ，正确标识率： (20/31)% ，手术部位正确 标识率： %。手术部位一旦出现错误或存在瑕疵，都容易导致严重错误、甚至 医疗事故，手术部位标识制度执行不到位，说明术者、主管医师术前并未就 手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析。这种情况就容易出现重大失误，一旦有突发情况会手足无措，未有预备方式方案。拟 下个月目标：手术部位标识率： 90%，正确标识率： 90%，手术部位正确标识 率： 80%。5. 术前病例讨论制度执行率为 0，主要原因为术前