卫生监督信息卡(全套19张) 版

1、建设项目卫生审查信息卡表 号：卫统7表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月申请单位： 注册地址： 地址： 行政区划代码：申请单位组织机构代码：-申请单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：项目名称： 建筑面积：m2 投资规模：.万元二、监督情况1专业类别：公共场所卫生 生活饮用水卫生 放射卫生 其他2项目性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进3监督内容：（1）放射卫生放射诊疗建设项目危害类别： 一般 严重放射防护预评价审核： 同意 不同意 审核日期：年月日放射防护设施竣工验收：合格 不合格 验

2、收日期：年月日（2）其他专业选址和设计卫生审查：同意 不同意 审核日期：年月日竣工验收： 合格 不合格 验收日期：年月日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 经常性卫生监督信息卡 表 号：卫统8表被监督单位（个人）： 制表机关：卫生部 注册地址： 批准机关：国家统计局 地址： 批准文号：国统制2012184号 行政区划代码： 有效期至：2014年12月被监督单位组织机构代码：- 被监督单位经济类型代码： 1、 基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 2、 专业类别 1 公共场所卫生（可多选）： 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座

3、公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室2 生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市 乡镇 ） 自建设施供水 分质供水 （2）二次供水 （3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业3. 传染病防治：疾病预防控制机构 医疗机构 采供血机构 消毒产品生产 单位 消毒产品经营单位 餐饮具集中消毒单位 公共场所 生活饮用水 学校 其他有关单位 个人 4. 学校卫生：小学 初级中学（包括九年一贯制学校） 高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学） 普通高校 5. 职业（放

4、射）卫生技术机构：化学品毒性鉴定机构 职业健康检查机构 职业病诊断机构 放射卫生技术服务机构6. 放射卫生：放射治疗 核医学 介入放射学 X射线影像诊断 7. 医疗卫生：医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院 门诊部 诊所 村卫生室（所） 急救中心（站） 临床检验机构 专科疾病防治机构 护理院（站） 健康体检机构 其他 8 采供血卫生：（1）一般血站：血液中心 中心血站 中心血库 （2）脐带血造血干细胞库 （3）单采血浆站 （4）其他3、 重点监督检查：是 否4、 监督日期：年月日5、 卫生监督员： 、 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 卫生监督监测信息

5、卡表 号：卫统9表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被采样单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被采样单位组织机构代码：-被采样单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、监测情况1公共场所卫生：宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧 茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室 候车（机、船）室 （1）公共用品用具 ：监测件数 合格件数 （2）非产品（用品）：监测项次数 合格项次数2生活饮用水卫生：（1）集中式

6、供水：公共供水（城市 乡镇） 自建设施供水 分质供水（2）二次供水（3）涉及饮用水卫生安全产品：输配水设备 防护材料 水处理材料 化学处理剂 水质处理器监测件数 合格件数3消毒产品：（1）消毒剂：粉剂 片剂 颗粒 液体 喷雾剂 凝胶 （2）消毒器械：压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器 戊二醛灭菌柜 等离子体灭菌器 臭氧消毒柜 电热消毒柜静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器 甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器 其他消毒器械 生物指示物 化学指示物 灭菌包装物（3）卫生用品类：卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品 湿巾/卫生湿巾抗（抑）菌制剂

7、隐形眼镜护理用品 纸巾（纸） 卫生棉/化妆棉 手（指）套 纸质餐饮具监测件数 合格件数4. 餐饮具集中消毒单位：监测件数 合格件数5. 学校卫生：小学 初级中学（包括九年一贯制学校） 高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学） 普通高校 监测项目：教室人均面积 课桌椅 黑板 教室采光 教室照明 教室微小气候 教室噪音监测项次数 合格项次数6. 放射卫生：放射治疗 核医学 介入放射学 X射线影像诊断 （1）放射诊疗设备：监测件数 合格件数 （2）放射诊疗工作场所：监测项次数 合格项次数7. 医疗卫生：医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院 门诊部 诊所 村卫生室（所） 急救

8、中心（站） 临床检验中心 专科疾病防治机构 护理院（站） 健康体检机构 其他 样品类别：环境空气 物体表面 医护人员手 医疗用品 消毒剂 无菌器械保存液 医院污水 污物 监测件数 合格件数三、重点监督检查：是 否四、监测日期：年月日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 公共场所卫生被监督单位信息卡表 号：卫统10表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码

9、：在岗职工数 专职从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数 营业面积m2二、单位类别（可多选）宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 展览馆 博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1集中空调通风系统：有（定期清洗：是 否） 无2饮用水：集中式供水（公共供水 自建设施供水 分质供水） 二次供水 分散式供水 其他四、卫生许可情况：1. 卫生许可证号： 2. 新发 变更 延续 注销 日期：年月日 有效期截止：年月日3. 复核：日期：年月日五、

10、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况1. 宾馆： A级 B级 C级 不予评级 未评级 2. 旅店： A级 B级 C级 不予评级 未评级3. 招待所： A级 B级 C级 不予评级 未评级4. 游泳场（馆）： A级 B级 C级 不予评级 未评级5. 公共浴室： A级 B级 C级 不予评级 未评级6. 理发店： A级 B级 C级 不予评级 未评级7. 美容店： A级 B级 C级 不予评级 未评级8. 其他： A级 B级 C级 不予评级 未评级六、 营业状态1. 正常 2. 关闭报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 公共场所卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统11表制表机关：

11、卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类别宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 公园 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室 三、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫

12、生行政机关交办的（5）下级卫生行政机关报请的（6）有关部门移送的2违法事实：（可多选）（1）未依法取得公共场所卫生许可证擅自营业的（2）未按规定对公共场所卫生进行检测的（3）未按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁，或重复使用一次性用品用具的（4）公共场所卫生质量不符合卫生标准和要求（5）安排未获得有效健康合格证明的从业人员从事直接为顾客服务的（6）未按规定建立卫生管理制度（档案），或未设立管理部门（配备管理人员）的（7）未按规定组织从业人员培训，或安排未经考核的从业人员上岗的（8）未按规定设置相应的卫生设施设备和公共卫生间，或停用、拆除、挪做他用的（9）未按规定配备防病媒生物及废弃物存放用

13、的设施设备，或擅自停用、拆除的（10）未按规定索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料的（11）未按规定办理建设项目预防性卫生审查手续的（12）公共场所集中空调通风系统未经卫生检测或者评价不合格而投入使用的（13）未按规定公示公共场所卫生许可证、卫生检测结果和卫生信誉度登记的（14）未按规定办理公共场所卫生许可证复核手续的（15）违反危害健康事故处置规定的（16）其他违法行为 3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序（组织听证）4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告（2）罚款 罚款金额元 （3）停业整顿（4）吊销卫生

14、许可证6行政强制及其他措施：（可多选） 责令改正 封闭场所 封存相关物品 其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执行方式：自觉履行 强制执行（2）执行结果：完全履行 不完全履行 未履行 实际履行罚款金额元（3）不作行政处罚（4）结案日期：年月日四、其他处理情况1移送司法机关 2通报其他部门 3其他报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号：卫统12表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014

15、年12月被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 在岗职工数 专职从业人员数 持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人数日供水能力吨 供水人口数.万人二、单位类别1集中式供水：（1）公共供水（城市 乡镇） （2）自建设施供水（3）分质供水2二次供水 3涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选）输配水设备品种： 防护材料品种： 水处理材料品种：化学处理剂品种： 水质处理器品种：三、消毒1消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他2加药方式：机械加药 部分

16、机械加药 人工加药四、水源水类型1地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他2地下水：浅层 深层 泉水 其他五、制水工艺（可多选）1混凝沉淀 2过滤 3消毒 4深度处理 5特殊处理六、检验能力1检验室：有 无 2检验员数3检验内容（可多选）：微生物指标 毒理指标 感官性状和一般化学指标放射性指标 消毒剂指标4可检项目项七、卫生许可情况1卫生许可证号： 2新发 变更 延续 注销日期：年月日 有效期截止年月日八、营业状况1正常 2关闭 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 生活饮用水卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统13表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制201

17、2184号有效期至：2014年12月被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类别1集中式供水：（1）公共供水：城市 乡镇 （2）自建供水供水 （3）分质供水2二次供水 3涉及饮用水卫生安全产品三、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫生行政机关交办的（5）下级卫生行政机关报请的 （6）有关部门移送的2违法事实：（可多选）（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定（2）新、改、扩建项目未经卫生行政

18、部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水（3）未取得卫生许可证擅自供水（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品（5）生活饮用水不符合卫生标准（6）其他违法行为3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序（组织听证）4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）罚款 罚款金额元 （2）其他6相关行政措施：（可多选） （1）责令限期改进 （2）其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执行方式：自觉履行 强制执行（2）执行结果：完全履行

19、 不完全履行 未履行、实际履行罚款金额元（3）不予行政处罚（4）结案日期：年月日四、其他处理情况1移送司法机关2通报有关部门3其他报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 消毒产品生产被监督单位信息卡表 号：卫统14表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 在岗职工数 专职从业人员数 持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人数建筑总面积m2 其中：生产车间

20、使用面积m2二、产品种类（可多选）1消毒剂类：粉剂 片剂 颗粒剂 液体 喷雾剂 凝胶 2消毒器械：压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器 戊二醛灭菌柜 等离子体灭菌器 臭氧消毒柜 电热消毒柜 静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器 甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器 二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器 其他消毒器械 生物指示物： 化学指示物： 灭菌包装物：3卫生用品类：卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品： 湿巾/卫生湿巾：抗（抑）菌制剂： 隐形眼镜护理用品： 纸巾（纸）：卫生棉/化妆棉： 手（指）套： 纸质餐饮具：三、卫生许可情况1卫生许可证号： 2新发 变更 延续 注销日期：

21、年月日 有效期截止年月日3持有效的消毒产品卫生许可批件数四、检验能力 1检验室：有 无 2检验员数 其中培训合格人数3检验内容（可多选）：理化指标 微生物指标 五、营业状态1正常 2关闭报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 餐饮具集中消毒被监督单位信息卡表 号：卫统15表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 在岗职工数 专职从业人员数 持健康合格

22、证明人数 生产场所总面积m2 最大日产量套 销售单位数个二、单位注册情况工商营业执照注册号： 发照日期：年月日三、产品检验情况1. 自检 2. 委托检验四、营业状态1正常 2关闭 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 传染病防治监督案件查处信息卡表 号：卫统16表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类别1疾病预防控制机构2医疗机构3采供血机

23、构 4消毒产品生产单位 5消毒产品经营单位 6餐饮具集中消毒单位 7公共场所 8生活饮用水 9学校 10其他有关单位 11个人三、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫生行政机关交办的（5）下级卫生行政机关报请的（6）有关部门移送的2违法事实：（可多选） （1）违反中华人民共和国传染病防治法的规定违反传染病疫情监测信息报告管理规定未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施未按规定提供医疗救治，违反消毒隔离制度、病历管理规定违反规定导致经血液传播疾病的发生非法采集或组织他人出卖血液在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目用于

24、传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的导致或可能导致传染病传播、流行的因素：饮用水 涉水产品 消毒产品 血液制品 被污染的其他物品 （2）违反突发公共卫生事件应急条例的规定（3）违反医疗废物管理条例的规定（4）违反病原微生物实验室生物安全管理条例的规定（5）违反疫苗流通和预防接种管理条例的规定（6）违反艾滋病防治条例的规定（7）违反血吸虫病防治条例的规定（8）违反消毒管理办法的规定（9）违反医院感染管理办法的规定（10）其他违法行为3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序（组织听证）4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号

25、： （1）警告 （2）罚款 罚款金额元 （3）没收违法所得 没收金额元 （4）暂扣许可证、执业证书 （5）吊销许可证、执业证书 （6）其他6行政强制及其他措施：（可多选）责令限期改正 责令停止有关活动封闭公共饮用水源、封存食品及相关物品或暂停销售的临时控制措施取缔 提请人民政府责令停建、关闭 其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执行方式：自觉履行 强制执行（2）执行结果：完全履行 不完全履行 未履行实际履行罚款金额元（3）不作行政处罚（4）结案日期：年月日四、其他处理情况1移送司法机关

26、移送人2行政处分：警告人 记过人 记大过人降级人 撤职人 开除人报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 学校卫生被监督单位信息卡表 号：卫统17表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：学生总数 其中：男生 女生 住宿学生数 教职员工数 所在区域：1. 城区 2. 镇区 3. 乡村二、学校类别1小学 2初级中学（包括九年一贯制学校） 3高级中学（包括职业

27、中学、十二年一贯制学校、完全中学） 4普通高校三、办学性质1公办2民办3其他四、校内辅助设施数1学生集体食堂2学生宿舍（间）3洗浴场所4学生厕所（蹲位）5游泳场所 6体育馆 7图书馆（阅览室）五、饮用水1集中式供水（公共供水 自建设施供水 分质供水） 2二次供水 3分散式供水 4其他六、健康管理1校医院（室）、卫生室数 卫生专业技术人员数 保健室数 保健教师数 2学生体检数 3学生健康档案：有 无4学生常见病防治：开展 部分开展 未开展5急、慢性传染病、地方病防控：开展 未开展6健康教育纳入年度教学计划：是 否7突发公共卫生事件应急预案：有 无8. 生活饮用水卫生管理制度：有 无9. 传染病疫

28、情报告登记及管理制度：是 否10. 专人负责疫情报告：是 否七、办学状况1. 正常 2. 关闭报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 学校卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统18表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、学校类别1小学 2初级中学（包括九年一贯制学校） 3高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学） 4普通高校三、办学性质1公办

29、2民办3其他四、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的 （2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫生行政机关交办的 （5）下级卫生行政机关报请的 （6）有关部门移送的2违法事实：（可多选）（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准（2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施（4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水（5）学校体育场地和器材不符合卫生要求使学生健康受到伤害（6）组织学生参加劳动不当致使学生健康受到损害（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准（8）拒绝或者妨

30、碍学校卫生监督员实施卫生监督（9）其他违法行为3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序（组织听证）4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告 （2）其他6相关行政措施：（可多选） 责令限期改进 其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执行方式：自觉履行 强制执行（2）执行结果：完全履行 不完全履行 未履行（3）不作行政处罚（4）结案日期：年月日五、其他处理情况1移送司法机关报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报

31、告 日 期： 职业（放射）卫生技术机构被监督单位信息卡表 号：卫统19表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2012184号有效期至：2014年12月被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 在岗职工数职业（放射）卫生业务人员数 其中外聘人员数二、批准的业务范围及上半年的工作量1化学品毒性鉴定 （资质等级：甲 乙 丙 丁）2职业健康检查 上年度检查人数 检出疑似职业病人数 检出职业禁忌或健康损害人数3职业病诊断 上年度受理人数 确诊病例数4放射卫生技术服务：（可多选）（1）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（资质等级：甲 乙）（2）放射防护器材检测（3）含放射性产品检测（4）放射卫生防护检测（5）个人剂量监测三、机构资质的批准情况1资质证书（批准证书）号： 2新发 变更 延续 注销日期：年月日 有效期截止：年月日四、人员的资质1职业（放射）卫生技术服务专业技术人数 资质证书持有人数2职业健康检查专业技术人数 执业医师人数3职业病诊