输血安全和临床输血

1、输血安全和临床输血输血安全和临床输血 概概 论论 上上 海海 市市 血血 液液 中中 心心 高高 峰峰临床输血的基本要求临床输血的基本要求 安全安全 有效有效临床输血的基本要求临床输血的基本要求- -有效有效 提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力） 纠正机体凝血功能障碍纠正机体凝血功能障碍 补充血小板补充血小板 补充凝血因子补充凝血因子 提升胶体渗透压和补充与维持血容量提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？必要性？ 替代治疗手段（输液）替代治疗手段（输液） 增强机体抗感染能力？增强机体抗感染能力？ 必要性？必要性？ -其他抗感染治疗其他抗感染

2、治疗 输血的有效性？输血的有效性？ “浓缩白细胞浓缩白细胞”？临床输血的基本要求临床输血的基本要求- -安全安全 了解输血安全现状的意义了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一输血决定的依据之一 输血前患者告知输血前患者告知 进一步提高输血安全进一步提高输血安全 输血安全的基本要求输血安全的基本要求 杜绝人为差错杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症避免和尽可能减少输血不良反应和并发症 控制输血可能的对患者的负面影响控制输血可能的对患者的负面影响 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血 负面影响程度可以接受负面影响程度可以接受输血不良反应和并

3、发症输血不良反应和并发症 输血相关传染病输血相关传染病 病毒病毒 细菌细菌 螺旋体螺旋体 如如 梅毒梅毒 原虫原虫 如如 疟疾疟疾 免疫性输血反应免疫性输血反应 红细胞红细胞 白细胞白细胞 血小板血小板 输血过敏反应输血过敏反应 其他其他 循环过载循环过载 大量输血相关副反应大量输血相关副反应 等等输血危险几率（美国）输血危险几率（美国）危险纪几率危险纪几率/ /百万单位百万单位病毒病毒 hbvhbv4 4 （1 / 2200001 / 220000） hcv hcv1 1（1/800000-1.6 1/800000-1.6 10 106 6） hiv hiv1 1（1/1.4-2.4 1/1

4、.4-2.4 10 106 6 ）细菌细菌 红细胞红细胞2 2 （1/5000001/500000） 血小板血小板500 500 （1/20001/2000）急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应1-41-4（1/250000-10000001/250000-1000000）延迟性溶血性输血反应延迟性溶血性输血反应1000 1000 （1/10001/1000）输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤125125（1/80001/8000）输血可能传播的病毒性疾病输血可能传播的病毒性疾病 hivhiv1 1，hivhiv2 2 艾滋病艾滋病 htlvhtlvi i，htlvhtlvii ii 成人成

5、人t t淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 肝炎病毒肝炎病毒 肝炎肝炎hbvhbv，hcvhcv，hdvhdv，hevhev，hgv?hgv?havhavnonanonae hve hv 巨细胞病毒巨细胞病毒 ebeb病毒病毒多器官受损，常见肝脏受损多器官受损，常见肝脏受损 细小病毒细小病毒b b1919 慢性溶血性疾病慢性溶血性疾病 骨髓损伤骨髓损伤 新出现的输血相关病毒新出现的输血相关病毒 脘病毒脘病毒 prionprion（新克雅氏病）（新克雅氏病） wnvwnv sars-con ?sars-con ?决定输血传播病毒危险性的相关因素决定输血传播病毒危险性的相关因素 病毒在人群中的阳性率病毒

6、在人群中的阳性率 献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异 病毒的感染力病毒的感染力 病毒感染的临床后果病毒感染的临床后果 人群免疫水平人群免疫水平 病毒感染后窗口期的长短病毒感染后窗口期的长短 血液筛检水平和可靠性血液筛检水平和可靠性 临床用血和自身输血临床用血和自身输血 血制品输注形式和一次输注量血制品输注形式和一次输注量 血液制品的种类和特点血液制品的种类和特点 病毒在人群中的阳性率病毒在人群中的阳性率 献血者来自普通人群献血者来自普通人群 和病毒阳性者参加献血的机率相关和病毒阳性者参加献血的机率相关 hbv hbv 威胁输血安全的主要病毒威胁输血安全的主

7、要病毒 htlv-i/ii htlv-i/ii 我国尚未进行常规检测我国尚未进行常规检测献血者病毒阳性率及其献血者病毒阳性率及其和人群阳性率的差异和人群阳性率的差异 献血者病毒阳性率的意义献血者病毒阳性率的意义 阳性率和漏检率的关系阳性率和漏检率的关系 献血者和人群病毒阳性率的差异的意义献血者和人群病毒阳性率的差异的意义 反映了献血体制的实质和含金量反映了献血体制的实质和含金量病毒的感染力病毒的感染力 hiv hiv 强感染力强感染力 百万分子一毫升就可导致感染百万分子一毫升就可导致感染 hbvhbv 强感染力强感染力 hcvhcv 需一定量病毒才会导致感染需一定量病毒才会导致感染病毒感染的临

8、床后果病毒感染的临床后果 病毒威胁输血安全的决定因素病毒威胁输血安全的决定因素 主要经输血和血制品传播主要经输血和血制品传播 受血者感染后产生病理和临床后果受血者感染后产生病理和临床后果 输血相关非甲输血相关非甲- -戊肝炎戊肝炎 hgvhgv ttvttv sen-vsen-v人群免疫水平人群免疫水平 免疫水平是决定感染最终结果的重要因素免疫水平是决定感染最终结果的重要因素 cmvcmv 人群高阳性率人群高阳性率 献血者高感染率献血者高感染率 人群免疫水平高人群免疫水平高 临床输血相关安全问题临床输血相关安全问题 一般患者一般患者 按常规按常规 易感患者易感患者 需要输需要输 cmvcmv（

9、- -）血液）血液常规血液检测的窗口期常规血液检测的窗口期抗抗hiv 1/2 22 hiv 1/2 22 天天抗抗hcv 72 hcv 72 天天 hbsag hbsag 约约 50 50 天天输血传播病毒的原因分析输血传播病毒的原因分析( ( 每千万检测合格的血液，美国每千万检测合格的血液，美国) ) 窗口期窗口期 病毒变异病毒变异 不典型不典型 血清转阳血清转阳 检测错误检测错误 总计总计 hivhiv 1515 (93.7%)(93.7%) 0.6 0.6 ( ( 3.7% )3.7% ) 0.1 0.1 ( ( 0.6% )0.6% ) 0.40.4 ( 2.5% )( 2.5% )

10、1616 hcvhcv 80(72.180(72.1- - 87.9%)87.9%) 1(1.1 1(1.1- -0.9%)0.9%) 0 0- -2020 (0 (0- -21.9%)21.9%) 11.211.2 (0 (0- -21.9%)21.9%) 9191- -111111 hbvhbv 6363- -150 150 (41.2(41.2- -98.0%)98.0%) 0 0 ( 0% )( 0% ) 1(0.61(0.6- -1.5%)1.5%) 1 1- -3 3 (0.6(0.6- -4.5%)4.5%) 6666- -153153 htlvhtlv 1515 (93.7%)

11、(93.7%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 0.80.8 ( 5%)( 5%) 1616 总计总计 183183- -260260 (61.8(61.8- -96.8%)96.8%) 1 1 (0.3(0.3- -0.5%)0.5%) 0 0- -2020 (0 (0- -10.6%)10.6%) 15.415.4 (5.2(5.2- -8.1%)8.1%) 189189- -296296 hiv 病毒感染过程和窗口期hcv 病毒感染过程和窗口期hbv病毒感染过程和窗口期血液检测水平血液检测水平 检测的技术和试剂检测的技术和试剂 血液检测的质量管理血液检

12、测的质量管理 人员人员 试剂试剂 操作常规操作常规 室内质量控制室内质量控制 室间质量评估室间质量评估 新技术新试剂的应用新技术新试剂的应用血液制品输注的形式和一次使用量血液制品输注的形式和一次使用量 imig imig 良好的安全记录良好的安全记录 ivig ivig 发生传播发生传播 hcv hcv 的严重问题的严重问题血液制品的种类和特点血液制品的种类和特点 高危制品高危制品 凝血因子制品凝血因子制品 较安全制品较安全制品 红细胞红细胞 安全制品安全制品 白蛋白白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品其他经病毒灭活处理的制品 临床血液成分制品的安全性临床血液成分制品的安全性 白细胞白细胞 cry

13、ocryo 血浆血浆 血小板血小板 红细胞红细胞 输血病毒安全性现状输血病毒安全性现状 目前输血已非常安全目前输血已非常安全 离绝对安全还有一定距离离绝对安全还有一定距离 由于输血传播病毒性疾病的特点和严重由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待认真对待 继续努力可以进一步提高输血安全性继续努力可以进一步提高输血安全性美国临床用血的危险几率美国临床用血的危险几率输血相关输血相关病毒病毒危险几率（每百万单位血液）危险几率（每百万单位血液）估计漏检数（单位）估计漏检数（单位） 范围（单位）范围（单位）危险几率危险几率hiv2.0

14、30.36 4.951:493,000htlv1.560.50 3.901:641,000hcv9.703.47 36.111:103,000hbv15.836.82 31.971:63,000输血危险几率和日常生活事故几率比较输血危险几率和日常生活事故几率比较 输血危险几率输血危险几率 / 10 / 10 万单位万单位 hbvhbv hcvhcv hiv hiv 美国美国 1.581.58 0.970.97 0.200.20 荷兰荷兰 1.91.9 0.270.27 0.070.07 芬兰芬兰 0.50.5 0.70.7 0.030.03 日常生活事故发生几率日常生活事故发生几率 （ 死亡人

15、数死亡人数 / 10 / 10 万人）万人） 道路交通事故道路交通事故 10 10 - - 100 100 火灾火灾 0.350.35 溺水溺水 2.522.52 中毒中毒 2.502.50 医疗事故发生率医疗事故发生率 （ 例例 / 10 / 10 万）万） 手术并发症手术并发症 410410 无菌手术化脓率无菌手术化脓率 8080 who who 重点工作重点工作who 总干事在执委会上提出 疟疾疟疾 aids aids 和结核和结核 吸烟问题吸烟问题 母亲健康母亲健康 血液安全血液安全 精神健康精神健康 癌症癌症 心血管病心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病糖尿病和慢性呼吸道疾病 食品安全食

16、品安全who who 输血安全战略输血安全战略 建立国家协调的采供血机构系统并实施建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理全面质量管理 从低危人群无偿献血者采集血液从低危人群无偿献血者采集血液 严格筛选检测血液严格筛选检测血液 合理用血合理用血预防和控制输血传播病毒性疾病的措施预防和控制输血传播病毒性疾病的措施 无偿献血挑选安全的献血员无偿献血挑选安全的献血员 严格筛选检测血液严格筛选检测血液 抗抗hivhiv1/2 hbsag 1/2 hbsag 抗抗hcv alt hcv alt 梅毒梅毒 合理用血和成分输血合理用血和成分输血 自身输血自身输血 血液和血液制品的病毒灭活血液和血液制品

17、的病毒灭活 实施全面质量管理实施全面质量管理输血传播病毒的原因分析输血传播病毒的原因分析( ( 每千万检测合格的血液，美国每千万检测合格的血液，美国) ) 窗口期窗口期 病毒变异病毒变异 不典型不典型 血清转阳血清转阳 检测错误检测错误 总计总计 hivhiv 1515 (93.7%)(93.7%) 0.6 0.6 ( ( 3.7% )3.7% ) 0.1 0.1 ( ( 0.6% )0.6% ) 0.40.4 ( 2.5% )( 2.5% ) 1616 hcvhcv 80(72.180(72.1- - 87.9%)87.9%) 1(1.1 1(1.1- -0.9%)0.9%) 0 0- -2

18、020 (0 (0- -21.9%)21.9%) 11.211.2 (0 (0- -21.9%)21.9%) 9191- -111111 hbvhbv 6363- -150 150 (41.2(41.2- -98.0%)98.0%) 0 0 ( 0% )( 0% ) 1(0.61(0.6- -1.5%)1.5%) 1 1- -3 3 (0.6(0.6- -4.5%)4.5%) 6666- -153153 htlvhtlv 1515 (93.7%)(93.7%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 0.80.8 ( 5%)( 5%) 1616 总计总计 18318

19、3- -260260 (61.8(61.8- -96.8%)96.8%) 1 1 (0.3(0.3- -0.5%) 血浆血浆 血小板血小板 红细胞红细胞 为病毒灭活创造条件为病毒灭活创造条件 减少输入可引起输血反应和过敏反应的减少输入可引起输血反应和过敏反应的 血液成份血液成份 白细胞白细胞 血浆蛋白血浆蛋白新鲜血和全血输注新鲜血和全血输注 疗效疗效新鲜血和全血：对病人无特别的治疗新鲜血和全血：对病人无特别的治疗 效果相关成分含量低效果相关成分含量低血小板血小板 颗粒白细胞颗粒白细胞凝血因子凝血因子血血 小小 板板 每单位全血含每单位全血含 3 3 x 10x 101010 采血和保存后部分失

20、活采血和保存后部分失活 输注入体内最多能提高血小板计数输注入体内最多能提高血小板计数 1000 - 2000 / 1000 - 2000 / ulul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 血小板计数血小板计数颗粒白细胞颗粒白细胞 每单位全血含颗粒白细胞每单位全血含颗粒白细胞 0.5 0.5 x 10 x 10 9 9 采血和保存后部分会失活采血和保存后部分会失活 输注入体内后最多升高粒细胞计数输注入体内后最多升高粒细胞计数 几百几百 / / ul ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 颗粒白细胞计数颗粒白细胞计数凝血因子凝血因

21、子 凝血因子活性每毫升血浆凝血因子活性每毫升血浆 1 1 iuiu 每单位全血含每单位全血含 100 100 120 120 iuiu 在全血保存中部分活性丧失在全血保存中部分活性丧失 输入一单位全血约可升高活性输入一单位全血约可升高活性 0.03 - 0.04 0.03 - 0.04 iu / mliu / ml结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障碍凝血因子活性低引起的凝血障碍新鲜全血的不利因素新鲜全血的不利因素 新鲜的程度和获得新鲜血的可能性新鲜的程度和获得新鲜血的可能性 传播输血相关传染病危险传播输血相关传染病危险 梅毒梅毒

22、 嗜白细胞输血相关病毒嗜白细胞输血相关病毒 cmv htlv cmv htlv 等等 白细胞免疫反应白细胞免疫反应 输血中的白细胞免疫反应输血中的白细胞免疫反应含白细胞（淋巴细胞含白细胞（淋巴细胞) )对病人不利对病人不利 非溶血性发热性输血反应（非溶血性发热性输血反应（fnhtrfnhtr） 输血相关急性肺损伤（输血相关急性肺损伤（tralitrali） 血小板输注无效血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病( (tatagvhdgvhd） 输入白细胞和恶性肿瘤的关系输入白细胞和恶性肿瘤的关系 输血使恶性肿瘤复发率升高输血使恶性肿瘤复发率升高 白细胞可能是促进肿瘤生长的因

23、素白细胞可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系输入白细胞和细菌感染并发症的关系 手术后感染发生率和输异体血有关手术后感染发生率和输异体血有关2727（异体血）：（异体血）：1212（同基因血）（同基因血） 和输血量有关和输血量有关全血输注全血输注 先进国家先进国家 5-1% 5-1% 适应症适应症 部分婴幼儿患者部分婴幼儿患者 大量失血大量失血 伴有凝血功能障碍伴有凝血功能障碍 伴有严重肝功能障碍伴有严重肝功能障碍* * who who教材：针对不能制备血液成分的发展中教材：针对不能制备血液成分的发展中国家国家急性失血时的血容量和胶体渗透压问题急性失血时的血容量和胶体渗透压

24、问题 是否应该通过输血补充和维持血容量是否应该通过输血补充和维持血容量 是否应该通过输血是否应该通过输血 补充血浆蛋白补充血浆蛋白 维持胶体渗透压维持胶体渗透压急性失血时的输血急性失血时的输血 15 50 50血容量失血血容量失血 输红细胞输液输红细胞输液 辅以部分全血，白蛋白辅以部分全血，白蛋白( (血浆血浆) )输注输注* * 卫生部卫生部“规范规范”： 30% 30% 血容量失血血容量失血 急性失血时机体的代偿功能急性失血时机体的代偿功能 心博出量增加心博出量增加 储存血进入循环储存血进入循环 组织间液和白蛋白进入循环组织间液和白蛋白进入循环 ( ( 约约 1 1 升升/ /小时小时)

25、) 供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压 组织从血中提取氧增加组织从血中提取氧增加 ( ( 正常时仅正常时仅 25 25 ) ) 骨髓制造红细胞等增强骨髓制造红细胞等增强 肝脏血浆蛋白合成增强肝脏血浆蛋白合成增强红细胞输注的理论基础红细胞输注的理论基础急性失血时代偿性增强造血急性失血时代偿性增强造血 红细胞制造红细胞制造 15 ml/15 ml/日日 增至增至 50 ml/50 ml/日日 白蛋白制造白蛋白制造 增强增强 5050以上以上 相当于相当于 400 400 500 ml500 ml血浆血浆/ /日日一般情况下主要需补充红细胞，血浆蛋白一般情况

26、下主要需补充红细胞，血浆蛋白 能通过机体自身增强制造很快补充能通过机体自身增强制造很快补充 who who 输血指南输血指南急性失血时需处理问题的重要性顺序急性失血时需处理问题的重要性顺序 补充和维持血容量补充和维持血容量 改善供氧能力改善供氧能力 维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压 维持止血功能维持止血功能补充和维持血容量补充和维持血容量输液以补充和维持血容量输液以补充和维持血容量 输晶体液输晶体液 输胶体液输胶体液 必要时输白蛋白等提高胶体渗透压必要时输白蛋白等提高胶体渗透压 不主张作为血容量扩充剂输血浆不主张作为血容量扩充剂输血浆改善供氧能力改善供氧能力 目的目的 保证重要脏器和组织的

27、氧供应保证重要脏器和组织的氧供应 输血量输血量 输红细胞以提高血色素达到输红细胞以提高血色素达到 7 7 g % g % 8 g % ( 8 g % ( 手术前准备手术前准备 ) )血浆蛋白和胶体渗透压血浆蛋白和胶体渗透压 储存血进入血循环储存血进入血循环 组织间液中白蛋白进入血循环组织间液中白蛋白进入血循环 代偿性加强白蛋白的合成代偿性加强白蛋白的合成 每天合成每天合成 400 400 500 ml 500 ml 血浆的白蛋白血浆的白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白/ /血浆血浆失血时的胶体渗透压肺水肿问题失血时的胶体渗透压肺水肿问题 胶体渗透压和肺水肿发

28、生率的关系胶体渗透压和肺水肿发生率的关系 输注白蛋白不能减少肺水肿的发生输注白蛋白不能减少肺水肿的发生 肺水肿的发生机制中的主要因素肺水肿的发生机制中的主要因素 肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗急性失血输血时的凝血问题急性失血输血时的凝血问题 选择输全血选择输全血/ /新鲜血新鲜血 担心凝血功能担心凝血功能 急性失血时的凝血功能急性失血时的凝血功能 维持凝血功能所需的凝血因子最低水平维持凝血功能所需的凝血因子最低水平 失血时输红细胞对凝血功能的影响失血时输红细胞对凝血功能的影响维持凝血功能所需凝血因子最低水平维持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子凝血因子最低水

29、平（最低水平（正常值正常值 % %）i i7070 100 100 mg / dlmg / dliiii20 20 40 40v v15 - 2515 - 25viivii5 5 10 10viiiviii25 25 30 30ixix15 15 25 25x x10 10 20 20xixi1010xiiixiii2 - 32 - 3急性大出血仅输红细胞时急性大出血仅输红细胞时凝血功能的变化凝血功能的变化大手术大手术 60 60 例例 失血量失血量 6565血容量血容量输血输血 红细胞输液红细胞输液测定指标测定指标 血小板血小板 纤维蛋白元纤维蛋白元 凝血因子凝血因子线性回归计算：线性回归计

30、算：推测当用红细胞推测当用红细胞+ +输液治疗时输液治疗时使凝血指标达到警戒线的失血量使凝血指标达到警戒线的失血量 血小板血小板 5 5 万万 / / ulul 纤元纤元 100 100 mg / dlmg / dl 凝血因子凝血因子 根据各因子标准根据各因子标准st hippalast hippala et al: anesthesia and analgesia 1995 81(2):360 et al: anesthesia and analgesia 1995 81(2):360回归曲线失血量失血量血血小小板板2305万结结 果果 血小板血小板 230 230 血容量血容量 纤元纤元

31、142 142 血容量血容量 凝血酶原凝血酶原 201 201 血容量血容量 v v因子因子 229 229 血容量血容量 viiiviii因子因子 236 236 血容量血容量 结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能重视输血的量效关系重视输血的量效关系 合理输血合理输血 输血必须达到有效剂量输血必须达到有效剂量 取得预期疗效取得预期疗效 疗效风险平衡疗效风险平衡 有效输血量有效输血量 红细胞红细胞 0.4 0.4 0.5 g / 0.5 g / 单位全血或红细胞单位全血或红细胞 血小板血小板 1 1 2 2 10 1011 11 以上以上 凝血因子凝血因子忽视输血剂量的输血忽视输血剂量的输血 结果结果 不能获得预期的疗效不能获得预期的疗效 患者冒输血风险患者冒输