人工气道管理

1、人工气道的建立与管理操作指引目的 保证呼吸道的通畅。保护气道，预防误吸。便于呼吸道分泌物的清除。为机械通气提供封闭通道。人工气道的种类：简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 经口气管插管经鼻气管插管气管切开置管成人经口气管插管技术1 1、 向清醒病人解释操作过程。2 2、 准备必要的器械。在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常， 如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检 查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气， 检查后把气囊气体完全抽出。3 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。4 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。5 5、如有假牙，把假

2、牙取出。6 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。7 7、 左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央， 使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中 指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。8 8 成 45o45o 角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。9 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展， 声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生 声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时开。如还不开，给病 人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧

3、后仍 不开，可用肌松剂。1010、 继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。 如果插入过程遇到阻 力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。 如不成 功，可用 MAILMAILL L钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。1111、小心取出喉镜，给气囊充气。1212、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插 管之前用喉镜观察喉部。1313、用急救皮囊给病人通气， 检查双侧呼吸音以及胸部活动度。 如果 腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管。需立即气囊放气， 拔出导管，重新插管。1414、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后

4、，听诊呼吸音确保达到预期效果。1515、固定气管导管。1616、 必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。 气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、 吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难 缓解后，再作气管切开，更为安全。1 1 .体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤， 暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2.2. 麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以 1 1 液夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人

5、，若病人已无 知觉也可不予麻醉。3.3. 切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈 前正中线切开皮肤和皮下组织。4.4. 分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌， 暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部 向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过 程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手 指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5.5. 切开气管：确定气管后，一般于第 2 24 4 气管环处，用尖刀片自下 向上挑开2 2 个气管环（切开 4 45 5 环者为低位气管切开术），刀尖勿插 入过深，以免刺

6、伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气 管，造成气管狭窄。6.6. 插入气管套管：以弯钳或气管切口扩器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入管， 吸净分泌物，并检查有无出血。7.7. 创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。 切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 人工气道的固定经口气管插管的固定 深度:一般在 222224cm24cm 记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并 标记清楚 固定材料：1 12 2 个牙垫、3M3M 绸

7、胶布（两条） 固定：气管 插管靠向口腔的一侧 注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一 致；每 2424 小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一 侧；口腔分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。经鼻气管插管的固定 胶布同前 深度：一般成人导管标记长度位置是 252529c29cm m注意：应经常改变固定导管的支撑点，如外两侧交替，另 外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防止局部压迫性水肿及继发感染。气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧， 将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结， 以防 脱出；松紧

8、要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保 持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到 最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发 生。更换气切套管操作规一、目的：维持呼吸道通畅，预防感染的发生。二、评估：1.1.了解个案行气管切开术之原因。2.2. 评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。3.3. 评估气切造屢管对个案及家属身体心像改变及适应情形。4.4. 评估造屢口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形5.5. 评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。三、用物准备：1.1.无菌气切套管一付（选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切 套管）2

9、.2.无菌手套二付 3.3.无菌治疗包一个 4 4小棉棒二包 5.5.优碘 溶液（B-IB-I 溶液）6.0.9%6.0.9%生理食盐水 7.7.无菌纱布或 Y Y 纱 1212 片 8.8. 干净之系绳一条（若气切套管包装即附有系绳，则不需准备）9.10C.C.9.10C.C. 空针一支（无气囊者不需）10.10.剪刀 11.11.氧气或 Ambu12.Ambu12.抽痰设备 13.13. 小枕头 14.14.污物袋四、步骤：1.1.向个案及家属解释更换的过程及目的。2.2.洗手 3.3.准备用物。4.4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。-使颈部呈伸展状 态，气管变得较突出。5.5.先抽吸呼吸

10、道，清除分泌物。6.6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。7.7.取下垫于造屢口之 Y Y 纱。8.8.以棉棒清除气切口周围之痰液。9.9.以沾有优碘及NSNS 之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。10.10.打开无菌气切套管包装，维持包装面为无菌区。 11.11.将无菌KYJellKYJelly y少量倒置在无菌面上。 12.12. 打开10c.c.10c.c.空针， 同样置于无菌面上。 13.13.取出气切套管， 将通条 与外管组合。 14.14.以 10c.c.10c.c.空针抽取 10c.c.10c.c.空气，打入气囊端，确 定气囊完好后再将空气完全抽空。-观察气囊是否有漏气

11、或膨涨是否 均等；无气囊者省略此步骤。 15.15.若无菌包装有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。-如此可避免在插 入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。16.16. 以 KYKY JellyJelly 润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。17.17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。-无气囊者省略此步骤。18.18.将原系绳剪断。19.19.更换一付无菌手套。若有 家属协助执行步骤 1717 及 1818,则可不须更换手套直接执行步骤 2020。20.20. 以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔 出

12、，同时立即将备好之气切套管迅速插入。插入时应先和气管呈垂直 角度进入，进入约 1/31/3 时，转为平行插入。21.21. 一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。22.22.若有管，将管迅速放入，并将外管组合。 金属气切：将锁拨正以卡住管。pvcpvc、shileyshiley :将管外露端顺时针方向旋转使卡紧。23.23.若有气囊，应遵循最小漏气量， 打入适量空气。-打入空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约0.5c.c.0.5c.c.空气，即为最小漏气量，以减少压。24.24.若是使用呼吸器之个案，应立刻接上呼吸器；使用氧气者亦应立即接上氧气。25.25.绑好 系绳，使系绳和颈间可放入 12

13、12 指为原则。26.26.以棉棒清除气切口 周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以 B-IB-I 及 NSNS 棉棒消毒气切口周围。 27.27.放入丫型纱布：若无丫纱可用方形纱布，将其打开折成一长条， 然后将二端向中央折迭成 V V 字型，放在气切口周围。-勿用剪刀剪开， 以免线头脱落掉入气管。28.28.若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。29.29. 移去肩下之小枕头。30.30.清除用物，脱去手套，依感染控制原则处 理弃物。31.31.洗手。32.32.记录（包括更换之气切套管材质、大小及气切 造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等 ）。五、护理：1.1.每日应执行气切护理至少一次

14、。2.2.每日应至少执行口腔护理二次。3.3.应除去室环境中对呼吸道有刺激之物，如灰尘、花粉等。4.4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语,等。5.5.备用止血钳一把： 若发生气切套管脱落之情形，可立即以止血钳撑开气管。气囊的管理气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密 无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺，又避免机械通气时漏气。 气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约 30cmH2O30cmH2O 若气囊压力大于此 压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压 高容气囊，充气后囊压多不超过25cmH2O,25cmH2O,不易造成气管粘膜损伤。 充气程度

15、以气囊有弹性，如触口唇，一般充气 8 810ml10ml，不需要气囊 定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合 容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。最小漏气技术方法：将听诊器放于胸前，向气囊注气，直到听不到漏气声为止，抽出 0.5m0.5ml l气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到 漏气声为止。每 4 48 8 小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气 囊压力。放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应

16、考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。气囊充气流程 1 1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程，需 要一名助手帮助完成此过程。2 2、对病人吸引前需要过度通气，充分 给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。3 3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起恶心反射 及呕吐。4 4、吸引后，使病人回到稳定状态，然后换上另一吸引管。5 5、置入吸引管直到超过气管插管远端。一旦气囊放气，开始吸引。6 6、 让助手缓慢均匀地将气囊放气，同时吸引。注意快速放气有可能导致 喉痉挛，气管壁黏膜损伤。7 7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上 25ml25ml。例

17、如：如吸出 10ml10ml，则将活塞设置于 1215ml1215ml。8 8、重新将气囊充气，将患者回到 CMVCMV 模式或手控通气， 以使患者复原，听诊以辨别气囊通道是否漏气。听诊病人的颈部（甲状软骨侧），调整气囊气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失， 纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非 常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管滴入是最常用的湿化方法。恒温湿化器：湿化装置温度设置在 32323737C,气体相对湿度 95%-95%- 100%100%左右

18、2 24 4小时湿化液量至少 250ml250ml。注意：及时清除呼吸机管道产生凝结水；注意加热器随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干；警惕恒温调节失灵。雾化吸入及给药：常用药物如化痰药、支气管扩药、抗炎药、抗生素等。目前 绝大多数呼吸机有雾化装置，起到湿化和通过雾化呼吸道局部给药的作用。注意在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。 如雾化增加潮气量，则需要适当减少潮气量的设置量。另外，使用时 可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。气管滴药：无咳嗽反射者：可用气管滴入 0.45%0.45%的氯化钠溶液。蒸馏水用于分泌 物稠厚，量多，需积极排痰者。

19、吸痰前抽吸：对于有咳嗽反射的病人：用 2%2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸 2 25ml5ml，于病人吸气时注入 气道。 注意：湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水 潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。常规应用人工鼻( (温一湿交换过滤器) )：减少气道热量和水分丢失，降低管路被细菌污染的危 险性。气道分泌物吸引人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌 物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、 敏捷。吸痰方式：主要是电动吸引器吸痰法和中心吸引装置吸痰法。无吸引器时可用注射器吸痰法：用 20ml20ml 或

20、100ml100ml 注射器， 接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管，边抽动注 射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。吸痰管要求：吸痰管长度应选择比气管套管长 4 45 5 厘米；深入气管导管下方 1 1 2 2 厘 米为宜；选择气管插管径的 1/21/2 粗度或略小于人工气道径的 1/21/2,一般以能被顺利插入的最大外径为妥。吸引负压要求：不宜过大，一般为 10.710.7 16.0kPa(8016.0kPa(80120mmHg)120mmHg)。适时吸痰： 无经验护士： 常规 2 2 小时吸痰一次有经验护士：采取适时吸痰原则 了解患者的气道病理状态：分泌物性质、量、咳嗽反

21、射能力听：把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液 淤积在上气道，应立即吸痰。“无理由”、“觉得应该吸痰了”、“遵医 嘱”、“按时间”。 不当吸痰的后果：（1 1）气道粘膜损伤肺不（2 2） 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛 吸痰注意事项 （1 1） 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换 无菌吸痰管。（2 2）严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过 1515 秒，每次吸痰最多连续 3 3 次，如病人无自主呼吸或 自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过1010秒。（3 3）吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化

22、。 如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。（4 4） 为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予 高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2 23 3 分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。（5 5）吸痰时先吸引气管插管或气管切 开导管分泌物，再吸引口、鼻腔分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰 管，决不可再吸气道分泌物。气管吸引操作流程 1 1、向清醒病人解释操作过程。2 2、洗手。3 3、确认床头有合适的急救皮囊和加压 面罩（即使是人工气道的病人也需要后者）。4 4、病人体位为半卧位。5 5、给予病人过度通气，纯氧吸入，膨肺，时间至少 3030 秒/1

23、0/10 次呼吸 或根据病人的病情延长时间。6 6、打开无菌吸引管外包装，带上无菌手套。7 7、取出吸引管，保持无菌，并将其缠绕在无菌手套外。8 8、 将无菌吸引管的连接头与负压吸引器管相连，由另一手持住吸痰管连接。9 9、用非无菌手调节负压至 80-120mmHg80-120mmHg1010、必要时可先用无菌生理盐水润滑吸引管，保持无菌。1111、吸引管保持大气压的状态下，将吸引管轻柔地插入气管导管，保持无菌。1212、 确定气管导管插入的深度方法：以下符合一项即可。（1 1）吸引管深度接近气管导管的长度。（2 2）病人出现咳嗽反射。 （3 3）气管导管通畅的情况下，吸引管已经无法再深入。（

24、4 4）有肺叶切除的病人可参考外科医生的建议。1313、保持吸引管间断连接负压，同时一边旋转，一边回抽吸引管。从吸引管开始插入至开始吸引之前的时间不应超过1515 秒。1414、吸引管完全抽回后，立即给予纯氧和过度通气大约1010 次呼吸周期，或根据病情延长时间。1515、需要时将吸引管在无菌液体吸引以冲洗管壁。1616、如需气管灌洗，按下列步骤操作：（1 1）最常用 1/21/2 的生理盐水，每次注入 3-5ml3-5ml，（小儿或新生儿为 0.2-0.5ml0.2-0.5ml ）。（ 2 2） 2%-5%2%-5%的碳酸氢钠，每 4 4 小时可 2-5ml2-5ml，最多不超过 10ml10ml。（3 3）利多卡因0.6-3.0ml/kg0.6-3.0ml/kg ， 即 1.5%-2.0%1.5%-2.0%的利多卡因 5ml5ml， 可重复用 3 3 次， 最大 剂量 300mg300mg1717、必要时重复第 9 9 至第 1515 步骤。1818、将吸