抗生素降阶梯疗法

1、抗生素降阶梯疗法 2004-7-8 抗菌药物降阶梯疗法 陈吉生 广东药学院附属第一医院 前言 重症感染往往是造成患者死亡的重要原因更令人担忧的是随着抗生素的大量使用耐药菌株的不断增加使原有效的抗生素变得无效甚至出现交叉耐药给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影合理有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率并能防止细菌耐药性的产生在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会这已形成了一个具备国际性的共识即采用降阶梯治疗DeEscalation Therapy的策略 相关名词及缩写 相关名词及缩写 MSSA甲氧西

2、林敏感金黄色葡萄球菌 MSSE甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRCNS甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE甲氧西林耐药表皮葡萄球菌 重症病房常见革兰氏阴性菌 相关名词及缩写 社区获得性肺炎CAP Community Acquired Pneumonia 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体青壮年无基础疾病患者为肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金

3、黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等 相关名词及缩写 医院获得性肺炎HAP Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院时不存在也不处感染潜伏期而于入院48h后在医院 包括老年护理院康复院 内发生的肺炎 HAP 以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎VAP较为常见此外HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者 常见病原体铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌 相关名词及缩写 呼吸机相关肺炎VAP Ventilator Associated Pneumonia 是由于接受机械通气治疗的患者呼吸道防御功能受损并暴露于大量潜在病原菌之后所发生的一种肺

4、炎是HAP的一个重要方面其病死率高 VAP 由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期15d使用过抗菌药物 而导致VAP的主要是多重耐药细菌包括铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌MRSA及 ESBLs 其中90的致病菌对亚胺培南阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感 呼吸道常见G-致病菌 铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散常导致致命性的感染其耐药率高耐药机制复杂 相关名词及缩写 ESBLs酶超广谱内酰胺酶产酶优势菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌由质粒介导对第三代头孢菌素氯唑西林耐药对头霉素和克拉维酸第四代头孢菌素部分

5、敏感对碳青霉烯类抗生素敏感 AmpC酶头孢菌素水解酶产酶优势菌为阴沟肠杆菌枸橼酸杆菌等对第三代头孢菌素头霉素和克拉维酸耐药对氯唑西林第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素敏感 降阶梯治疗 De-Escalation Therapy 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略该策略包括两个阶段 第一阶段使用最广谱的抗菌药物目的在于防止患者病情迅速恶化避免产生细菌耐药性防止器官功能障碍挽救患者生命并缩短其住院天数 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药菌发生的可能并优化治疗的成本效益比 特性 开始抗感染治疗即选用广谱强效的抗生素或通过联合用药以尽量覆盖可能导致感染的病菌 在用药4872小

6、时当病情得到控制临床症状改善体温下降此时再根据微生物学检查和药敏的结果调整抗生素的使用使之更具有针对性 用强效抗生素的目的 阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全控制疾病的发展一旦明确了致病菌及其药敏结果即可有针对性地降级使用针对性的抗生素以减轻起始广谱抗生素治疗的压力这就是降阶梯疗法全部含义 适应降阶梯治疗患者 重症肺炎高热呼吸频率快感染性休克 存在危险因素曾接受抗生素治疗住院时间长机械通气 具有高危死亡风险的患者如老年人生理指数高者合并多脏器衰竭者及有休克表现者 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素 患者特性 病原学特点 细菌感染多 耐药

7、菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多 在治疗上应注意问题 应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性由于经验性治疗的基础是本地区本病房细菌流行病学与药敏试验因此在应用中一定要结合本单位实际情况不断实践和总结经验 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌包括革兰阴性菌和阳性菌 包括MRSA 以提高首次用药成功率 在治疗上应注意问题 最初经验性抗生素治疗的策略是猛击培养报告后再针对性调窄抗菌谱这是避免VAP治疗不足最安全的方法避免传统性从低到高的阶梯治疗或逐步升级的螺旋式治疗安排 重症HAP VAP 经验性抗生素治疗 通常首选药物为-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂氟喹

8、诺酮类或大环内酯类替代药物 结构性肺病抗假单胞菌药物 哌拉西林哌拉西林他唑巴坦碳青霉烯类或头孢吡肟 氟喹诺酮类 包括大剂量环丙沙星 -内酰胺类过敏氟喹诺酮类克林霉素 可疑吸入史氟喹诺酮类克林霉素或甲硝唑或-内酰胺类内酰胺酶抑制剂 碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南 最强疗法 针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了抗菌药物的最强疗法 方案1 磷霉素2g5葡萄糖注射液40ml一次静脉注射间隔60min 头孢哌酮舒巴坦4g葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min 万古霉素051g生理盐水100ml 静脉滴注60min 向2中加入氢化可的松30mg 加3d Bid 连用7d 最强疗法 方案2

9、 磷霉素2g5葡萄糖注射液40ml 一次静脉注射 阿贝卡星100mg生理盐水100ml在1的60min后静脉滴注30min 头孢哌酮舒巴坦4g葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min 向3中加入氢化可的松30mg 加3d Bid 连用7d HAP和严重全身性感染 HAP和严重全身性感染是重症监护病房 ICU 中两种最常见最严重的疾病 HAP和严重全身性感染病死率很高 HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不适当可以增加病死率 细菌性脑膜炎 CSF 临床上细菌性脑膜炎 CSF 培养的阳性率很低且培养需要一定时间脑膜炎为一急性危重临床疾病在留取标本后尽早治疗故经验治疗就显得特别重要 儿童万古霉素头

10、孢噻肟或头孢曲松 成人万古霉素利福平 复杂的医院感染难题 院内感染耐药菌株使常用抗生素效果差或无效 耐药菌株出现交叉性耐药 需氧与厌氧菌混合又有多种条件致病菌参与感染即使联合用药仍不能控制感染 难以快速准确地判断和培养出真正的致病菌尤其是厌氧菌而针对性强的抗生素又须在药敏结果后选择 抗感染治疗应考虑原则 病原学治疗消除致病菌 病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性循环 对症治疗争取足够的时间以利痊愈 前两个方面的成功均可提高生存率而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡 降阶梯治疗的策略 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后降低病死率防止器官功能障碍并缩短住院时间 第二阶段 注重降

11、级换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生并优化成本效益比 降阶梯治疗的第一阶段 一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌 原则 选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况 某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性 选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响 适当情况下应选择联合用药 确定起始治疗时应考虑的因素 单药治疗与联合治疗 药物剂量和用药频率 组织穿透性 用药时机 药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗 选择起始适当治疗时要考虑的因素 患者特点根据感染部位严重程度医生对疾病恶化及

12、死亡危险性的评估经验性选择治疗方案 当地药敏和流行病学资料根据药敏资料并考虑既往的抗生素治疗选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案 选择起始适当治疗时要考虑的因素 起始抗生素治疗的剂量及疗程选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗考虑抗生素的组织穿透性 联合治疗和单药治疗起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌避免耐药性的发生如果必要联合用药时联合方案应具有协同作用 初始抗生素经验性治疗失败原因 所选用的抗生素不能全面覆盖病原体 造成病原体未被覆盖的原因有 该种病原体在该医院不常见 感染源控制措施不适当 患者存在真菌感染如念珠菌属感染及曲霉菌属感染 优化初始抗生素治疗

13、措施 了解当地细菌耐药性特点 影响前期抗生素治疗药物选择 及时恰当的治疗 运用合适的治疗剂量 需要时应用联合治疗 抗感染控制措施如限制应用 抗生素轮替使用 降阶梯和及时停药 缩短治疗时间 抗生素选择多元化如选用不同的抗生素 适当治疗对预后的影响 适当起始治疗对预后的影响 阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益 抗生素对全身性感染是必要的但并不足以完全改善存活率 抗生素对全身性感染是必要的但并不足以完全改善存活率 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 对预后的影响住院日 对预后的影响医疗费用 北美拉丁美洲及欧洲ICU中不动杆菌的耐药性 哌拉西林敏感及哌拉西林耐药的铜绿假单

14、胞菌引起的VAP 对ICU中由铜绿假单胞菌引起的VAP患者进行的流行病学研究表明34株对哌拉西林耐药101株对哌拉西林敏感 哌拉西林耐药的独立危险因素 致死的基础内科疾病 疾病起始的严重程度 既往使用氟喹诺酮类药物 对于哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌引起的VAP而言限制氟喹诺酮的使用是唯一能够进行干预的危险因素 肠杆菌感染的病死率和不适当治疗 在一项对129例肠杆菌菌血症患者进行的研究中 接受不适当治疗的患者中63 711 死亡而接受适当的单药治疗的患者病死率为17 954 接受适当的联合用药治疗患者病死率为16 1064 对于肠杆菌菌血症患者如果过去14天内曾使用三代头孢菌素与使用其他种类的抗生

15、素相比更容易发生多重耐药的肠杆菌属 p 0001 如果血培养分离出肠杆菌则无论体外药敏活性如何均应谨慎使用三代头孢菌素 对产ESBLs细菌感染的治疗预后 产ESBLs的肺炎克雷伯菌大肠杆菌和奇异变形杆菌对氨基糖苷类喹诺酮类药物的耐药率明显上升国内因-内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂的复合物头霉素对该酶稳定可以选用碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物 碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广抗菌活性最强的-内酰胺抗生素GG需氧与厌氧菌均有效但对军团菌依原体支原体无效因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一 国内已经上市的品种 亚胺培南ImipenemCi

16、lastatin泰能 默沙东 美洛培南Meropenem美平 日本住友 帕尼培南 PanopenemBetamipron克倍宁 日本三共 厄他培南 Ertapenem默克制药怡万之 默克制药 配方意义 泰能亚胺培南西司他丁 亚胺培南易被肾脱氢肽酶水解而失效因其在肾内高度代谢和潜在的肾毒性西司他丁作为肾脱氢肽酶抑制剂可阻止亚胺培南在肾内代谢并消除其肾毒性故利用西司他丁与亚胺培南11合用 配方意义 克倍宁帕尼培南倍他米隆 帕尼培南对肾脱氢肽酶的稳定性比亚胺培南好但在单独使用时有相当比例经肾近曲小管的有机阴离子运输系统向肾小管分泌从而在肾皮质蓄积并导致肾小管坏死倍他米隆是一种对近曲小管有机阴离子运输

17、系统亲和力远大于帕尼培南的氨基衍生物无肾脱氢肽酶抑制作用无抗菌活性亦不影响帕尼培南抗菌活性将倍他米隆以11的比例与帕尼培南合用可通过倍他米隆竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌从而降低其在肾皮质的浓度减轻帕尼培南的肾毒性 配方意义 美平美洛培南 美洛培南对肾脱氢肽酶的稳定性比亚胺培南高4倍单独使用时也不会向肾小管分泌故不需与倍他米隆或酶抑制剂西司他丁合用 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 半衰期 约1h 约1h 约1h MRSA屎肠球菌嗜

18、麦芽窄食单胞菌等对本品耐药 对-内酰胺酶的稳定性 碳青霉烯类对质粒介导的ESBLs染色体及质粒介导的AmpC酶均具有高度稳定性但可被金属-内酰胺酶水解灭活造成碳青酶烯类抗生素耐药 与内毒素的关系 抗菌药物能诱导产生内毒素不少抗生素是内毒素诱导剂快速杀菌类抗生素是最强的内毒素诱导剂亚胺培南只诱导少量内毒素释放美洛培南与帕尼培南诱导内毒素释放水平高于亚胺培南 血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关虽然机体具有清除内毒素的能力但对一些病情危重的严重感染病人在治疗选择用药时应适当加以考虑 临床应用 重症感染包括HAPVAP败血症腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人在病原体明确前为了尽量覆盖可能

19、的病原菌常作为经验性治疗的首选药物病原明确后可继续使用也可降阶梯治疗 多重耐药菌感染的治疗如产ESBLs菌株产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染 第三四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎肺炎败血症等 亚胺培南西司他丁 剂量不超过4gd1-2h慢滴中枢毒性在三个药中最大特别是老年人肾功能不全者中枢疾患者癫痫史者易发 帕尼培南倍他米隆 剂量不超过2gd慢滴基本无中枢毒性用药前需做皮试用药后可使尿呈茶色 美罗培南 常规051g68h给药一次治疗脑膜炎时建议每次2g每8h一次偶有癫痫发作 005 但远低于亚胺培南 厄他培南 本品分别于2001年11月2002年4月20

20、06年在美国欧洲和中国上市 对肾脱氢肽酶-1DHP-1稳定 抗菌谱广对产ESBLs或广谱内酰胺酶SBLs 的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌临床分离菌株的抗菌活性与美罗培南和亚胺培南相似 对非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属无效 对MRSAMRSEPRSP无效 平均血浆半衰期约为4小时可一天一次给药 临床用于 继发性腹腔感染社区获得性肺炎 CAP 复杂性皮肤及附属器官感染包括糖尿病足感染 急性盆腔感染 复杂泌尿系感染 菌血症 不良反应的程度较轻但总发生率大约为7>2013的患者因发生了被认为与药物有关的不良事件而停用厄他培南厄他培南最常见的不良事件为腹泻 43 输药静脉的并发症 39 恶心 29 和

21、头痛 21 有一定神经毒性可诱导癫痫发作 担忧厄他培南与作为多重耐药G-菌最后防线的亚胺培南美洛培南和帕尼培南同属碳青霉烯类抗生素其一线使用是否会影响对亚胺培南帕尼培南和美洛培南的耐药生态学是否会使肠杆菌科筛选出水解碳青霉烯的两种酶改变细菌通透性加重非发酵菌的耐药问题 我国各地报道MRSA发生率在2080之间由于其常同时对大环内酯类氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药万古霉素至今仍是最为有效的抗生素但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢因而常联合应用利福平磷霉素等 万古霉素的特点 对革兰氏阳性菌包括MRSAMRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好能透入房水脑膜炎和胎

22、盘达有效浓度 不良反应需引起重视 耳肾毒性等 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢国内临床尚未见明显耐药菌 替考拉宁的特点 抗菌作用机制与万古霉素相似 抗菌谱也与万古霉素相似仅限于对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌具有杀菌作用 骨组织的渗透性强 不良反应较低肾毒性较低 半衰期较长每天给药一次即可 可用于门诊病人可静推和肌注 利奈唑胺 第一个恶唑烷酮类结构特殊无交叉耐药性 为目前治疗耐万古霉素肠球菌感染的药物对G-无效 渗透性好生物利用度100 当常规治疗失败或使患者不耐受时可以用利奈唑胺 可以口服适用于门诊病人 长期服用会产生骨髓抑制 使用时要监控血象 成份比例

23、81 商品名特治星Tazocin 他唑巴坦为最新抑酶活性最强的-内酰胺酶抑制剂 特治星对 HAP 主要致病菌的敏感性 特治星提供 HAP经验性疗法 特治星是对目前产生 ESBLs的病菌最有效的-内酰胺抗生素 新的耐药细菌如产ESBLs菌耐万古霉素肠球菌 VRE 难辨梭状芽胞杆菌 CDAD的不断出现与过度使用三代头孢菌素密切相关 国外特治星 干预性试验减少头孢他啶泰能克林霉素的使用增加特治星的使用这一改变临床抗生素用药习惯的方法对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用 特治星提供严重感染的经验性疗法 广泛的抗菌谱 他唑巴坦与哌拉西林的协同作用 优良的临床疗效 控制耐药细菌的爆发 副作用小 推荐剂量严

24、重感染时45g q8h 静脉点滴必要时特治星的剂量可加大至45g q6h 静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用 副作用发生率极低 降阶梯治疗的策略 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后降低病死率防止器官功能障碍并缩短住院时间 第二阶段 注重降级换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生并优化成本效益比 降级 时选择的药物种类 根据分离的细菌及其敏感性进行选择例如如果革兰染色及培养结果为阴性应终止抗葡萄球菌治疗 根据初始治疗是否使患者有所好转 根据患者体征和临床反应性实施治疗时间个体化 采用多种不同的药物了解所使用药物的局限性抗菌谱和剂量 将抗菌药最突出的特点用于临床 抗菌特点 MRSAM

25、RSE肠球菌 万古去甲万古霉素 产ESBLS 碳青霉烯类酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星阿米卡星异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀舒普深氟喹 药动学特点 安全性特点 降阶梯治疗的第二步 根据患者的临床表现即初始广谱抗生素的疗效对于决定是否使用降阶梯治疗采用何种药物进行降阶梯治疗及治疗的时间十分重要 降阶梯治疗的第二步 如果患者出现发热和肺部侵润性病变初始经验性治疗临床疗效好即可对患者实施抗生素的降阶梯治疗 第二阶段治疗分类 第一类患者 如果患者在治疗当天和治疗第天临床肺部感染评分CPIS均分患细菌性肺炎的可能性不大且也无肺外感染证据即可考虑在第天停止治疗 CPISClinical

26、Pulmonary Infection Score临床肺部感染评分 是对体温血中性粒细胞计数气管分泌物氧合指数胸部光片肺部侵润进展及气管吸出物微生物培养等指标的综合评分最大为分对诊断治疗和评价肺炎患者有一定的意义接受机械通气的ICU患者CPIS分即可被诊断为肺炎 第二阶段治疗分类 第二类患者 如果病原菌培养阴性在标本采集之前未接受过抗生素治疗或抗生素治疗小时的患者则建议对该类患者进行单药治疗天对某些经过慎重筛选的患者患细菌性肺炎的可能性小也无肺外感染证据的患者可以只进行天的治疗但这种治疗方案尚无循证医学证据 对于单药治疗选择有两种考虑如果培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌可根据药敏

27、结果选择抗生素如果培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌可选择既往成功治疗的药物如环丙沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林三唑巴坦头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星如果患者之前接受过抗生素治疗应考虑耐药的可能性 第二阶段治疗分类 第三类患者 培养阳性为非高度耐药病原体且培养之前未接受抗生素治疗或接受抗生素治疗小时对该类患者可进行天的单药治疗单药选择原则与第二类患者相同 第二阶段治疗分类 第四类患者 患者病原学检查培养阳性且为高度耐药的病原体建议根据患者的临床疗效来调整治疗时间可长达1021天 选择药物 金黄色葡萄球菌MSSA首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平庆大霉素替代头孢唑啉或头孢呋辛克林霉素复方磺胺

28、甲恶唑氟喹诺酮类MRSA首选 去甲 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代替考拉宁利奈唑胺 选择药物 肠杆菌科大肠杆菌克雷伯杆菌变形杆菌肠杆菌属等首选第二三代头孢菌素单用或联合氨基糖甙类替代氟喹诺酮类氨曲南亚胺培南内酰胺类内酰胺酶抑制剂 选择药物 流感嗜血杆菌首选第二三代头孢菌素新大环内酯类复方磺胺甲恶唑氟喹诺酮类替代内酰胺类内酰胺酶抑制剂 氨苄西林舒巴坦钠阿莫西林克拉维酸 碳青霉烯类 选择药物 铜绿假单胞菌首选氨基糖甙类加抗假单胞菌内酰胺类 如哌拉西林他佐巴坦替卡西林克拉维酸美洛西林头孢他啶头孢哌酮舒巴坦钠等 或氟喹诺酮类替代氨基糖甙类联合氨曲南或亚胺培南 选择药物 不动杆菌不动杆菌对一二代

29、头孢菌素半合成广谱青霉素的耐药率达7080对第三代头孢菌素的耐药率达50治疗首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶头孢哌酮舒巴坦钠 军团杆菌首选红霉素或联合利福平环丙沙星左氧氟沙星替代新大环内酯类联合利福平多西环素联合利福平氧氟沙星 选择药物 嗜麦芽窄食单胞菌 可引起广泛的院内感染其危险因素包括恶性肿瘤中心静脉导管和广谱抗生素这种菌由于天然产金属酶而对碳青霉烯类和许多-内酰胺类耐药治疗嗜麦芽窄食单胞菌除了头孢哌酮舒巴坦头孢他啶替卡西林克拉维酸外还有米喏环素甲氧苄啶磺胺甲基异恶唑 选择药物 鲍曼不动杆菌 舒巴坦头孢哌酮或舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌

30、感染的治疗 选择药物 产ESBLsAmpC的革兰阴性杆菌首选碳青霉烯类替代内酰胺类内酰胺酶抑制剂头霉素类氧头孢烯类 厌氧菌首选青霉素联合甲硝唑克林霉素内酰胺类内酰胺酶抑制剂替代替硝唑氨苄西林阿莫西林头孢西丁 选择药物 真菌首选氟康唑酵母菌 新型隐球菌 酵母样菌 念珠菌属 和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感两性霉素B抗菌谱最广活性最强但不良反应重当感染严重或上述药物无效时可选用替代5-氟胞嘧啶 念珠菌隐球菌 咪康唑 芽生菌属组织胞浆菌属隐球菌属部分念珠菌 伊曲康唑 曲菌念珠菌隐球菌等 疗程 疗程应个体化其长短取决于感染的病原体严重程度基础疾病及临床治疗反应等 一般流感嗜血杆菌1014天肠杆菌科细菌不动

31、杆菌1421天铜绿假单胞菌2128天金黄色葡萄球菌2128天其中MRSA可适当延长疗程卡氏肺孢子虫1421天军团菌支原体及衣原体1421天 特治星是杀菌剂 抗菌谱涵盖 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 厌氧菌 适应症 院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染 多种细菌混合感染 哌拉西林他唑巴坦Piperacillintazobactam MIC9016gml MIC90 64gml 不含MRSA 协和医院ICU近五年的184株MRSA 耐药 I Trouillet J-L et al Am J Respir Crit Care Med 1998157531-539 VAP的联合治疗方案

32、所有患者均接受机械通气7天或以上15d内曾使用抗生素 氨曲南阿米卡星 万古霉素 哌拉西林-他唑巴坦 阿米卡星万古霉素 头孢他啶阿米卡星 万古霉素 亚胺培南阿米卡星 万古霉素 临床疗效 0 50 60 70 80 90 100 预后 阻断病情的进展 适当抗生素治疗可以使50的患者避免发展为严重全身性感染 感染 激活炎症凝血系统 预后 阻断病情的进展 适当的抗生素治疗使病死率下降10-15病死率仍达28-50 严重全身性感染 死亡 适当抗生素治疗可以使50的患者避免发展为严重全身性感染 感染 激活炎症凝血系统 Bochud P-Y et al Intensive Care Med 200127S3

33、3-S48 0001 49 47-51 28 22-32 0001 29 23-31 10 0-13 非致死 0001 67 63-72 42 39-45 最终致死 NS 85 71-100 84 80-86 迅速致死 P值 非适当抗生素治疗 的病死率范围 适当抗生素治疗 的病死率范围 基础疾病 总计 预后 挽救生命 病例对照研究 n 99 对产生ESBL的大肠杆菌和肺炎克氏菌感染的危险因素进行了分析分成对照组和病例组致病菌种类感染部位和感染日期相匹配 与对照组相比病例组患者住院日的中位数明显延长分别为7天和11天比数比17695 CI 117-264 P 001 Lautenbach E et al Clin Infect Dis 2001321162-1171 预后 缩短住院日 与对照组相比病例组患者医疗费用的中位数增加29倍 95 CI 176-478 P 0001 66590 vs 22230 Lautenbach E et al Clin Infect Dis 2001321162-117