胰腺疾病(最终)

1、胰胰 腺腺 疾疾 病病掌握内容 急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗 慢性胰腺炎的诊断、治疗 胰头癌的诊断、治疗 壶腹部癌的概念、临床表现、诊断熟悉内容 解剖生理概念 急性胰腺炎的发病机制与病理生理、局部并发症 慢性胰腺炎的临床表现 胰腺癌的病理 壶腹部癌的病理、治疗 胰岛素瘤的诊断、治疗了解内容 慢性胰腺炎的病因、病理 胃泌素瘤的诊治、治疗解剖生理（熟悉）解剖生理（熟悉） 胰腺横卧于第胰腺横卧于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约膜所覆盖，全长约15-20cm15-20cm，宽，宽3-4cm3-4cm，厚厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分为头

2、、颈、体、尾四部，分为头、颈、体、尾四部 主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直径约管）直径约2-3mm2-3mm，约，约85%85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（口于十二指肠乳头（VaterVater乳头）乳头） 副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般较细而短，管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。单独开口于十二指肠。 胰头部血液，由胰十二指肠上动脉胰头部血液，由胰十二指肠上动脉 胰十二指肠下动脉所胰十二指肠下动脉所 胰体尾部的血液胰体尾部的血液 腹腔动脉发出的胰背动脉腹腔动脉发出的胰背动脉. .胰横动

3、脉胰横动脉 脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉 胰腺的淋巴也很丰富胰腺的淋巴也很丰富 胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴结；结； 胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结；巴结和胰下淋巴结； 胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。 各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。上淋巴结。 胰腺受交感神经和副交感神经支配。胰腺受交感神经和副交感神经支配。 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。 胰腺外分泌：胰液分泌量每日约

4、胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1 750-1 500ml500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。 胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。多。 B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素 A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素 G G细胞产生胃泌素细胞产生胃泌素 D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽 产生抑生长激素、胰多肽、产生抑生长激素、胰多肽、5-5-羟色胺等羟色胺等细胞。细胞。急性胰腺炎急性胰腺炎 常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器胰

5、腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。改变的全身性疾病。病因（掌握）病因（掌握） 胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。发病中起着重要作用。 1 1梗阻因素梗阻因素 引起胰、胆管开口梗阻，引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。 胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。 梗阻梗阻 最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、胆道蛔虫症、胆道蛔虫症、OddiOddi括约肌水肿和痉

6、挛、括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。 其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室等。等。 2 2酒精中毒酒精中毒 乙醇刺激胃酸分泌增多，乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。括约肌痉挛。 3 3暴饮暴食暴饮暴食 4 4感染感染 5 5外伤和手术外伤和手术 6 6其他其他 妊娠、避孕药、应用雌激素和妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素维生素A A。 甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进。 利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。 精神经情绪激动时。精神经情

7、绪激动时。 一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发性胰腺炎。性胰腺炎。发病机制与病理生理发病机制与病理生理（熟悉）（熟悉） 正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化能引起自身消化 胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶和少量激活胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。入细胞。 防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内防御机制被破坏，逆流入胰管

8、，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。激活。 激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。织的广泛坏死。 脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。合形成皂化斑，可使血钙降低。病理（掌握）病理（掌握） 水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。病理改变。 1 1水肿性胰腺炎水肿性胰腺炎 2

9、2出血性和坏死性胰腺炎出血性和坏死性胰腺炎 出血性和坏死性胰腺炎出血性和坏死性胰腺炎继发多种继发多种并发症并发症 最常见的是休克，最常见的是休克， 其次是化脓性感染，其次是化脓性感染， 可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭综合征、中毒性脑病等多器官衰竭 尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。临床表现（掌握）临床表现（掌握） 1 1腹痛腹痛 2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 腹痛开始即可出现，呕腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。吐后腹痛不缓解为其特点。 3 3腹膜炎体征腹膜炎体征 4 4腹胀腹胀 初期

10、为反射性肠麻痹，后期麻初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。痹性肠梗阻所致。 5 5其他其他 体温增高、轻度黄疸、休克，体温增高、轻度黄疸、休克，少 数 病 人 可 于 腰 部 出 现 蓝少 数 病 人 可 于 腰 部 出 现 蓝 - - 棕 色 斑棕 色 斑（Grey-TurnerGrey-Turner征）或脐周蓝色改变征）或脐周蓝色改变（CullenCullen征）。征）。诊断（掌握）诊断（掌握） 1 1辅助检查辅助检查 胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后3-3-1212小时开始升高，小时开始升高，24-4824-48小时达高峰，小时达高峰，2-2-5 5天后

11、恢复正常。天后恢复正常。 血清淀粉酶值高于血清淀粉酶值高于128128温氏单位（正常值温氏单位（正常值8-648-64单位）或大于单位）或大于300300索氏单位（正常值索氏单位（正常值40-18040-180单位），即提示为本病。单位），即提示为本病。 尿淀粉酶在发病尿淀粉酶在发病12- 2412- 24小时后开始上升，小时后开始上升，且下降较缓慢，超过且下降较缓慢，超过256256温氏韵或温氏韵或500500索索氏单位也提示为本病。氏单位也提示为本病。 不一定成正比不一定成正比 严惩的坏死性胰腺炎，由严惩的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，

12、血、尿淀粉酶值反而不升高。血、尿淀粉酶值反而不升高。 血清脂肪酶在发病后血清脂肪酶在发病后2424小时升高至小时升高至1.51.5康康氏单位（正常氏单位（正常0.5-1.00.5-1.0单位）。单位）。 腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值 B B型超声检查型超声检查 CTCT检查：检查：CTCT检查对确定诊断、明确坏检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。死部位、胰外侵犯程度有重要价值。 2 2分型症状分型症状 出血性坏死性胰腺炎出血性坏死性胰腺炎，除上述症状、体，除上述症状、体征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，高度腹胀，血

13、性或脓性腹水，两侧腰部高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。等。 化验检查：白细胞超过化验检查：白细胞超过1616109/L109/L，红细，红细胞比积降低，血糖胞比积降低，血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，血钙，血钙2.0mmol/L2.0mmol/L，PaO28.0kpaPaO28.0kpa，血尿素氮或，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。肌酐增高，酸中毒等。 3 3鉴别诊断鉴别诊断 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性肠梗阻急性肠梗阻 急性肾绞痛急性肾绞痛 急性胃

14、肠炎急性胃肠炎 冠心病冠心病治疗（掌握）治疗（掌握） 治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。病理类型。 水肿性胰腺炎可采用非手术疗法水肿性胰腺炎可采用非手术疗法 出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法则采用手术疗法 胆源性胰腺炎大多需要手术治疗胆源性胰腺炎大多需要手术治疗 1 1非手术疗法非手术疗法 控制饮食和胃肠减压控制饮食和胃肠减压 体液补充体液补充 抗生素抗生素 防治休克防治休克 抗胰酶疗法抗胰酶疗法 解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药（阿托品）合用。（阿托品）合用。 中药中

15、药 2 2手术疗法手术疗法 有灌洗引流、坏死组织清有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除除和规则性胰腺切除 目的目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。织清除。胰腺癌胰腺癌 40-7040-70岁病人约占岁病人约占80%80%，男性比女，男性比女性多见。性多见。病理（熟悉）病理（熟悉） 胰腺癌多发生于胰头部，约占胰腺癌多发生于胰头部，约占2/32/3 其次是体尾部约占其次是体尾部约占1/41/4 全胰癌较少全胰癌较少 组织学类型组织学类型 胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占占90%90% 其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌其次为腺

16、泡细胞癌、胰岛细胞癌 未分化癌少见未分化癌少见 最多见为淋巴转移和癌浸润最多见为淋巴转移和癌浸润 另外在胰内转移另外在胰内转移 腹腔内播散性转移腹腔内播散性转移 血行转移血行转移临床表现临床表现 （掌握）（掌握） 胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。肠、肝、胆等疾病相混淆。 1 1上腹痛和上腹饱胀不适上腹痛和上腹饱胀不适 是最常见的是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。状。 2 2黄疸黄疸 是胰头癌常见的首发症状之一。是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一黄疸发生于胆总管

17、受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。 3 3消化道症状消化道症状 食欲不振、腹胀、消化食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。 4 4消瘦和乏力消瘦和乏力 5 5其他其他 发热、肿块、腹水，腹部能听发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。腹主动脉所致。诊断（掌握）诊断（掌握） 1 1化验检查化验检查 血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和硷性磷

18、酸酶升高。无黄疸，转肽酶升和硷性磷酸酶升高。无黄疸，转肽酶升高。血清弹性蛋白酶高。血清弹性蛋白酶、亮氨酸氨基肽、亮氨酸氨基肽酶（酶（LAPLAP）、）、-抗胰蛋白酶、核糖核酸抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（胰型同工酶（Rnase CRnase C）。）。 免疫学检查：癌胚抗原（免疫学检查：癌胚抗原（CEACEA）、胰胎）、胰胎瘤 抗 原 （瘤 抗 原 （ P O AP O A ） 、 胰 腺 癌 相 关 抗 原） 、 胰 腺 癌 相 关 抗 原（PCAAPCAA）、）、CA19-9CA19-9等。目前尚未找到有等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌标记物。很好牧民性胰腺癌标记物。 2 2影像检查影像检查 B B型超声检查：小于型超声检查：小于2cm2cm的小胰癌。最的小胰癌。最近开发的超声内窥镜检查，可发现直径近开发的超声内窥镜检查，可发现直径小于小于1cm1cm的微小胰癌。的微小胰癌。 CTCT检查：可发现最小肿瘤直径仅为检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm1.0cm。 X X线钡餐检查：线钡餐检查： ERCPERCP： 经皮肝胆管穿刺造影（经皮肝胆管穿刺造影（PTCPTC） 细胞学检查：细胞学检查