项痹(颈椎病)首记模块

1、2014XX XX XX : XX首次病程记录患者XXX X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木 X天。”由门诊拟“颈 椎病”于xxM xx月xx日XXX攵入我科。病例特点：1 .患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性， 遂至XXX台疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊 拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢 麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。否认高血压病、糖尿 病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物 及接触等过敏

2、史。2 . T : XX C, P: XX次/分，R: XX次/分，BR XXXmmH皈椎生理曲度变直，颈活动 受限。两侧项背肌紧张，压痛，G6体表棘突压痛，叩顶试验（+ ）,椎间孔试验（+ ）,臂 丛神经牵拉试验左（+ ）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀， 苔少或黄，脉弦细或细涩。（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。（痰湿阻络型）舌淡红， 苔薄黄或白，脉细数或弱。（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。（气血亏虚型）3 .辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端 正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语

3、声正常，气息均 匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。（痰湿阻络 型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。（气血亏虚型） 辨病辩证依据：患者XXX慢性病程，因“反复颈项部疼痛 X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦 紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络， 益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所 犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻 碍气

4、血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性 属虚实夹杂之证。（风寒湿痹）患者xxx素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行 不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉 弦细或细涩，均为气滞血瘀之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证 属气滞血瘀之实证。病位在颈项部，病性属实。（气滞血瘀）患者xxx长期端坐伏案工作，久坐伤气，脾气亏虚则运化水湿不利，久则痰湿内聚， 痰湿阻络则可见项背酸痛不适，颈部活动受限，伴头晕及少许头痛，全身困重。综观本病， 舌暗，苔白腻，脉弦，四诊合参，本病当属中医“

5、项痹”范畴，证属痰湿阻络证。病位在 经络，病性为标实。（痰湿阻络）患者xxx素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能 濡养脏腑经脉，不荣则痛。故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故见头 晕。肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄，脉细数。综观本病，四诊合参，本病当 属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。病位在肝肾，本虚标实之证。（肝肾不足）患者xxx素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血 亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见颈项腰痛，肢体痹痛。精血不足不能上填清窍，故 见头晕头痛。舌淡，苔薄白，脉细。均为气血亏虚之象。综观本病，四

6、诊合参，本病当属 中医“项痹”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在颈项部，病性属虚。 （气血亏虚）西医诊断依据：1 . XXX性，慢性病程，长期伏案工作史。2 .入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性， 无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。3 .颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C6体表棘突压痛，叩顶试验（+ ）,椎间孔试验（+ ）,臂丛神经牵拉试验左（+ ）。4 .辅助检查：XXX鉴别诊断：中医方面：颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈 部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严

7、重者 使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、 上肢疼痛为多见。西医方面：颈椎滑脱症：以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于 外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。初步诊断：中医：项痹XXXX证西医：颈椎病诊疗计划1 .针推科II级护理，普通饮食。2 .完善三大常规检查、血生化、心电图、胸片及颈椎CT等。3 .局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP颈椎病推拿及电针等。4 .风寒湿痹：5%GS250ml+花针20ml或参考"葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸6g bid。中风回春丸1.

8、8g tid气滞血瘀：5%GS250ml+碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。口服复方丹参片10# po tid痰湿阻络：0.9%NS250ml葛根素针0.5g以活血通络。肝肾不足：5%GS250ml+花针20ml或0.9%NS250ml葛根素针0.5g静滴活血通络, 龟鹿补肾液10 ml po tid气血亏虚：5%GS 100ml参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。或参考葡萄糖注射液 100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血。5 .中药汤剂以祛风化湿，散寒通络为法，方用羌活胜湿汤加减羌活10独活10藁本10 防风10甘草（炙）5川考各10 蔓荆子10 桂枝10麻黄5葛根156 片4齐L水煎温服，日一剂（风寒湿痹）中药汤剂以活血行气，通络止痛为法，方用桃红四物汤加减，具体如下：桃仁15红花10川茸12赤芍15当归10生地15桔梗10甘草5枳壳12 柴胡15*4齐1，水煎温服，日1剂（气滞血瘀）中药汤剂以化痰祛湿通络为法，方用二陈汤加减，具体如下：半夏15陈皮10 枳实15茯苓30甘草5制南星15 白芍15郁金12生姜10 苏梗12乂4齐山水煎温服，日1剂（痰湿阻络）中药汤剂以滋水涵木，调和气血为法，方用六味地黄丸加减，具体如下：熟地20 淮山15 茯苓30丹皮15泽泻15 山萸肉15 桑