湖北卫生通报

1、湖北卫生通报(48湖北省卫生厅编 2009年10月15日在全省医院消毒供应中心管理规范等6项卫生行业标准培训班上的讲话省卫生厅副厅长 张俊超(2009年10月13日卫生部今年4月1日发布了医院消毒供应中心管理规范等6项卫生行业标准,并将于2009年12月1日起正式实施。为了做好这6项卫生行业标准的学习和贯彻,进一步加强医院感染控制工作,省卫生厅决定举办这次全省医院消毒供应中心管理规范等6项卫生行业标准培训班。参加这次培训的有全省各市(州卫生局医政科长,各三级医院业务院长、院感办主任和供应室护士长。下面,我讲几点意见,供大家参考。一、多措并举,真抓实促,积极抓好6项卫生行业标准的贯彻实施工作医院

2、消毒供应中心管理规范等6项卫生行业标准,是卫生部首次在医院感染管理领域发布的全行业标准。做好6项卫生行业标准的贯彻实施工作,对于加强医院感染预防与控制工作,提高医疗质量,保障医疗安全,具有十分重要的意义。全省各级卫生行政部门和医疗机构要采取多种措施,狠抓这6项卫生行业标准的贯彻落实。一要抓学习。大家知道,卫生标准是指为实施国家卫生法律法 规和有关卫生政策,保护人体健康,在预防医学和临床医学研究与实践的基础上,对涉及人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定。卫生标准是卫生法律建设的重要组成部分,与卫生政策、卫生法规共同构成卫生行政管理和卫生执法的基础,是各类卫生行政管理相对人依法执业,规范自

3、身行为的重要技术依据。卫生部颁布的医院消毒供应中心管理规范等6项卫生行业标准是医院院感领域的权威性标准,是我们今后做好消毒供应中心管理、操作、灭菌效果监测以及做好院感监测的重要指南和依据。理解标准、熟悉标准、掌握标准是实施标准的基础和前提。因此,当前各级卫生行政部门和各级各类医院要把对标准的学习和宣传摆在突出位置。各级卫生行政部门和医院的领导要带头学习,要熟悉和掌握6项标准的基本要义和主要精神。医务人员特别是重点科室的医务人员要主动和自觉学习,弄懂弄通每一项标准的精神,应知应会每一条标准的要求。各医院在标准实施前,要集中精力组织开展专业培训工2作,督促相关医务人员认真学习几项规范和标准,使消毒

4、供应中心(室人员严格执行规章制度和操作规程,掌握和遵守物品清洗、消毒、包装、灭菌、监测等操作的各项要求。各医院要认真做好宣传工作,既要做好院内宣传,向广大医务人员和病人宣传实施6项标准的重要意义和原则要求。又要做好向社会,特别是相关部门的宣传,要让大家了解6项标准基本精神,从而理解并支持我们今后的工作。要通过学习和宣传,达到提高我们卫生系统和社会对6项标准重要性的认识。二要抓领导。各级各类医疗机构要高度重视消毒供应中心(室工作,逐步理顺消毒供应中心(室的管理体制,建立健全垂直管理体系内的护士长负责制,使其在院长或护理部直接领导下开展工作。护理部要全面负责消毒供应中心(室的质量控制和监督管理,感

5、染管理科负责医院感染预防控制的业务指导工作,总务、设备科等部门负责在设备的安装、维修、物资供应等方面予以保证,切实形成分工明确、责任到人的管理体制。消毒供应中心(室护士长须选拔责任心强、业务熟练、具备一定管理经验者。三要抓重点。当前,各地各医院要突出抓好医院重点部门、重点人群、重点环节的医院感染管理工作,消除医院感染隐患。要通过积极推进医务人员手卫生规范和医院隔离技术规范的贯彻落实,增加全院性洗手和卫生手消毒设施,达到提高医务人员、患者及其家属对手卫生的依从性,提升医务人员“标准预防”和职业防护的安全意识。3四要抓检查。各级卫生行政部门及卫生监督机构、疾病预防控制机构要加强监督检查,确保6项标

6、准的贯彻落实。各级各类医疗机构要全面落实医院消毒供应中心(室管理、清洗消毒灭菌操作、效果监测的各项措施,加强消毒供应中心内部质量控制,实现消毒供应管理各环节的无缝衔接。要优化工作流程,防止院内交叉感染的发生。要加强清洗消毒及灭菌监测工作,建立有效的监测制度,分析医院感染的危险因素,及时发现苗头,及时采取有针对性的防控措施。要严格执行消毒、隔离等有关技术操作规范和工作标准,重视医务人员自我防护。要严格遵守医疗废物管理的相关规定,按规范处置医疗废物,防止院内外环境污染。五要抓整改。消毒供应中心(室是医院消毒灭菌系统中的核心部门,是临床医疗质量的重要保障科室,也是从源头上控制和预防医院感染的基础,保

7、障医疗质量和安全的环节。从近几年医院管理年督导情况看,我省的消毒供应室还存在很多矛盾和问题,比较突出的有:一是部分医院未能将供应室的建设和管理纳入医院发展规划,导致供应室的基本建筑、基础设施投入不足,人力紧张、年龄老化、结构不合理,设备陈旧、技术落后,大多数医院仍然仅限于手工清洗;二是多数医院管理的重点在无菌物品储存区,而清洗消毒、检查包装等环节被漠视;三是管理薄弱,制度陈旧、不完善、缺乏可操作性,关键的清洗、消毒、灭菌环节缺乏制度保证,物品处理流程不规范(如:有的医院仅用自来水冲洗器械;包装只注重器械数量的清点核查,根本没有检查清洗质量的概念;有的使用破4损、污浊的包布包装灭菌物品;灭菌物品

8、装载不规范;等等;四是职业防护不到位,缺乏防护意识与防护装备;五是信息化建设滞后,普遍没有无菌物品质量追溯、跟踪制度。这些都将给医疗质量和医疗安全带来很大的隐患,必须引起我们的高度重视。为保证各项卫生行业标准的有效实施,促进医院消毒供应中心管理规范等项标准尽快在我省实施,省卫生厅将用2年时间分层组织对各级各类医院的消毒供应中心(室进行检查验收,初步安排是:2010年底以前,省卫生厅对全省三级医院、部省属医院的消毒供应中心(室进行检查验收;2011年底以前,各市卫生局对所辖二级医疗机构进行初评,省卫生厅进行复审。一级医院和农村乡镇卫生院由所辖卫生行政部门统一规划,加强管理,确保医疗安全。凡由省卫

9、生厅检查验收合格者,将颁发湖北省医院消毒供应中心合格证,作为该医疗机构执业许可和医疗机构执业许可校验的基本条件;对验收不合格者,省卫生厅将依照医院感染管理办法提出限期整改或予以处罚。从现在起,各级各类医院要立即对照标准,检查评估本机构消毒供应工作的现状和存在问题,立即着手进行整改,确保达到标准。今后,医院新建或改建消毒供应中心(室时,应严格遵循医院感染预防与控制原则,按照国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求进行充分论证。新建或改建消毒供应中心(室原则上不得建在地下或半地下,应接近手术室和住院部之间,避开垃圾处理场、食堂、洗衣房等处,形成相对独立的区域,周围环境清洁,5无污染源。同时,凡新

10、建或改建的消毒供应中心(室,必须取消手术室自行清洗、包装、灭菌物品,取消科室自备包,实现消毒供应的集中化管理。对医院感染重点部门如重症监护室、新生儿病房、血液透析中心、手术部(室等新建、改建与扩建时,其建筑布局必须符合医院卫生学要求。六要抓管理。要进一步加强集中管理,各级各类医疗机构应采取集中管理的模式,对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一由消毒供应中心(室回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应,保证清洗、消毒灭菌质量,做到资源共享,规范管理,预防医院感染发生。二级以上医院要逐步探索建立消毒供应的计算机信息化管理及质量追溯制度,科学控制成本,做到低耗高效。有条件的大型医院可充

11、分利用已有资源开展社会化服务,为邻近基层医疗机构提供物品清洗、包装、消毒、灭菌及供应的服务,实现节约成本、资源共享。七要抓落实。各地各医院要严格执行医院感染监测规范和卫生部近期下发的医院感染暴发报告及处置管理规范,建立健全有效的医院感染监测与通报制度,以及医院感染流行暴发报告制度。要及时诊断医院感染病例,分析发生医院感染的危险因素,采取针对性的预防与控制措施,并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系,确保医院感染监测的各项规章制度落在实处。各级医院要加强信息系统建设,建立完善的医院感染监测系统,一旦发现医院感染暴发事件,应按要求在规定时限内立即报送,同时采取有效的控制措施。二、突出重

12、点,强化责任,认真抓好院感各项工作近几年,我省院感工作取得的一些成绩。一是建立健全了组织机构。市(州卫生行政部门以及部分县级卫生行政部门大都有了院感工作的兼职干部。大部分三级医院都成立了院感组织,有了专职的院感管理人员。有的医院还达到了医院感染管理办法中要求的院感质控人员与床位的比例要求。二是制定了院感质量评价标准。2005年,省卫生厅制定出台了湖北省医院感染管理质量评价标准(试行,随后又进行了修改完善。标准的制定,使我省的医院感染管理工作逐步走向了规范化和标准化。三是举办了院感业务知识培训。省卫生厅每年都举办1-2期全省医院感染管理专业培训。据不完全统计,近几年已经培训各级院感管理人员200

13、0余人次。四是加强了质量监测与控制。2004年,我省成立了湖北省医院感染监控中心,这是我省成立的第一个质量控制中心。2006年,我省开展了医院感染目标性监测试点工作,重点开展了“ICU感染病例监测”及“ICU医院感染专项监测”等工作。今年上半年,我们又将全省二级以上综合医院都纳入了监测范围。五是建立了信息交流平台。省医院感染监控中心主办了湖北省医院感染管理信息10期为大家宣传了政策法规、发布了监控信息、开展了学术交流。但是,随着经济的快速发展和社会的不断进步,特别是医疗事业的快速发展,我省院感工作已暴露出许多薄弱环节,明显不适应形势的需要。特别是近年来,非典、禽流感、甲型H1N1流感等新发传染

14、病的出现以及旧的传染病的抬头,使我国成为受突发急性传染病影响较重的国家之一,这也使得我们的院感工作面临新的挑战。近期,卫生部分别通报了山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件、西安交大第一附属医院和天津蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件。这些事件的发生,反映出一些医疗机构医疗安全意识淡薄,管理松懈,规章制度落实不够,建筑布局不合理,缺乏医院感染事件报告意识等问题。这些问题,在我们省的各级医疗机构中也不同程度的存在。上个月,省卫生厅根据群众举报,组织相关专家对黄石市部分医疗机构开展血液透析治疗的情况进行了检查。这次检查,没有提前通知卫生局和医院,采取的是暗访的方式,目的就是想了

15、解一些真实的情况。从检查结果来看,受检的几家医院的血液透析治疗在基本条件、依法执业、建章立制、规范管理等方面存在诸多薄弱环节,特别是预防和控制医院感染的工作措施执行不力,均不同程度地存在一些安全隐患。现场查看的有些景象可以说是触目惊心。有一家职工医院透析室管理极为混乱,透析单元没有治疗室,将药品、复用透析器、医疗废物等就放在病房内病人的床旁,根本谈不上有什么医院感染管理工作。这种情况如不及时纠正,一旦出现问题,将会造成及其严重的后果。这里,我强调几点。(一统一思想认识。一是医院感染工作是医疗质量和医疗安全的一个重要保证。医疗质量是医院工作的生命线,也是医院工作的核心。医疗质量的保证,除了与医院

16、管理水平、医疗技术水平、服务态度相关外,还有一个重要的相关因素就是医院感染工作。院感工作贯穿于整个医疗活动过程中的每一个环节。院感工作不仅仅是1-2个院感管理者的工作,而是涉及到每一位医生、护士的每一项医疗活动。哪一个环节出了问题,都会直接影响到医疗质量和医疗安全。二是医院感染工作是传染病防治工作中的一个重要环节。传染病历来是危害人类健康、威胁人民生命安全最严重的因素之一。在社会主义市场经济的快速发展和人口流动增加的今天,一些老传染病有所抬头,新传染病又不断出现,使得承担医疗救治任务的各级医院成为了传染病高危地区。这就要求我们各级医疗机构要采取切实有效的院感防控措施,杜绝传染病在医院内的传播。

17、三是医院感染工作是控制医疗费用增加的一个有效手段。衡量现代医院管理水平的一个很重要的指标,就是平均住院日。过去,三级医院的平均住院日是16-17天。近几年,三级医院的平均住院日下降到12-13天。平均住院日缩短的原因,在早期,可能与医疗技术水平和管理水平的提高以及先进药物的使用有关。今后,要进一步缩短平均住院日,院感控制就是一个非常重要的措施和手段。院感工作做得不好,将直接导致患者住院时间的延长,并不可避免的使用更为强效的抗生素,从而增加患者就医负担。四是医院感染工作是推进现代医疗技术发展的一个重要前提。现代医学发展一个十分重要的标志,就是高新技术在临床的应用。各种新型检查、治疗设备不断的被用

18、于临床检查和治疗。这些新型检查和治疗设备,大都是开展侵入性检查和治疗。如果消毒不过关,就会影响检查结果和治疗效果,也影响设备的使用。(二强化保障措施一是要加强组织建设,理顺院感管理工作体制。医院感染管理办法要求各医院要建立和完善与医院功能、职责、任务、发展规模相适应的、与相关专业协调发展、职责明确、管理到位、监管有力的院感管理体制。住院床位总数在100张以上的医院还应当设立医院感染管理委员会。但目前我省还有很多医院没有建立专门的院感管理组织,这种情况必须尽快纠正。各级各类医疗机构应根据本单位的规模、性质配备医院感染管理专职人员,做到专人专职,构成合理,队伍稳定。1000张床位以上的大型医院专职

19、人员每250张床位配备1人,500张床位以上的医院不得少于3人;300500张床位的医院不得少于2人;300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构(100张床位以下必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。专职人员中要包括有一定处理感染性疾病工作经验的临床医师和护师,500张床位以上的医院还要适当配备公共卫生医师、从事微生物学、细菌学实验室工作人员以及具有抗生素使用知识和经验的临床药学人员,感染管理科负责人须具备临床工作背景。二是要加强人员培训,提高院感管理队伍的专业水平。院感管理质量高不高,关键在于院感管理人员水平和能力。因此,要提高管理队伍素质,加大对院感管理人员的培训力度,建立规范化的培训

20、制度。下一步,省卫生厅将制定全省院感管理队伍规范化培训规划，定期开展管理人员培训工作，科学设置培训课题，制定培训计 划和具体实施方案。三级医院院感管理人员和管理师资队伍的培训 由省级卫生行政部门负责，二级以下医疗机构护理管理人员的培训 由市州级卫生行政部门负责。到 2011 年，省、市两级卫生行政部门 要完成医疗机构在职院感管理人员的培训工作。通过规范化培训， 培养一支既精通院感管理业务又具备科学管理能力的高水平院感管 理队伍。各级医疗机构也要重视院感管理人才队伍的培养，要投入 一定经费，提供必要的平台，制定相关倾斜政策，采取多种培训方 式，加强院感管理人才的培养，提高综合素质。 三是要加强管理，提升院感质量。首先，要抓标准落实。近几 年，在医院管理年活动中，各地根据卫生部医院管理评价指南 和 湖北省医院管理评审标准 修改和完善了很多院感方面的标准， ， 各级医疗机构认真抓好标准落实。其次，要抓制度落实。制度是约 束人们行为的准测，院感工作涉及面广、专业性强，没有严格的规 章制度就难以保证院感工作的正常运转。医院感染管理专（兼）职 人员要切实履行职责，经常深入病区、部门，及时了解、掌握医院 感染事件发生情况，指导、督促相关人员做好规范化管理，把医院 感