有害事业废弃物厂外纪录递送联单

1、有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單聯單編號：（六聯單請用力書寫）事業機構A名稱第一聯：事業機構填具A、B、C欄經清除機構簽章後，送產生廢棄物所在地之主管機關供查核住址電話（ ）自委行託清除機構名稱許可證字號住址自委行託處理機構名稱許可證字號住址(2)B欄廢棄物產生地點廢棄物描述B(1)物理性質1.液體2.黏網狀3.粉體狀4.塊狀5.顏色：(2)化學成分溶出量(mg/l)或含量()1.Org.Hg2.Hg3.Pb4.Cd5.Cr6.Cr67.Cu8.Zn9.As10.Cn11.農藥：(1)有機磷劑(2)氯基甲酸鹽(3)有機氯劑12.2,3,7,8四氯戴奧辛13.石綿14.Org.Cl15.pH16.

2、感染性17.多氯聯苯(PCBs)(3)數量(公噸) (立方公尺)容器容積容器形狀容器數目保證事業機構茲保證A及B欄所填資料正確無誤，並在適於運送狀態填表人簽章電話( )日期年 月 日 時清除機構保證D茲保證A欄清除之廢棄物在B(1)、B(3)欄所填資料正確收受日期年 月 日 時車號運送日期年 月 日 時車號填表人簽章電話( )處理機構E茲保證處理之廢棄物，其特性、數量與B欄所述相符中間處理方式茲保證經適當處理後之廢棄物殘渣已經最後處理(請詳述最終處置方式)：填表人簽章電話( )日期年 月 日 時備註有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單聯單編號：（六聯單請用力書寫）事業機構A名稱第二聯：由處理機構保存

3、住址電話（ ）自委行託清除機構名稱許可證字號住址自委行託處理機構名稱許可證字號住址(2)B欄廢棄物產生地點廢棄物描述B(1)物理性質1.液體2.黏網狀3.粉體狀4.塊狀5.顏色：(2)化學成分溶出量(mg/l)或含量()1.Org.Hg2.Hg3.Pb4.Cd5.Cr6.Cr67.Cu8.Zn9.As10.Cn11.農藥：(1)有機磷劑(2)氯基甲酸鹽(3)有機氯劑12.2,3,7,8四氯戴奧辛13.石綿14.Org.Cl15.pH16.感染性17.多氯聯苯(PCBs)(3)數量(公噸) (立方公尺)容器容積容器形狀容器數目保證事業機構茲保證A及B欄所填資料正確無誤，並在適於運送狀態填表人簽章

4、電話( )日期年 月 日 時清除機構保證D茲保證A欄清除之廢棄物在B(1)、B(3)欄所填資料正確收受日期年 月 日 時車號運送日期年 月 日 時車號填表人簽章電話( )處理機構E茲保證處理之廢棄物，其特性、數量與B欄所述相符中間處理方式茲保證經適當處理後之廢棄物殘渣已經最後處理(請詳述最終處置方式)：填表人簽章電話( )日期年 月 日 時備註有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單聯單編號：（六聯單請用力書寫）事業機構A名稱第三聯：處理機構將廢棄物處理完畢後，應於處理後七日內將第三聯送回事業保存住址電話（ ）自委行託清除機構名稱許可證字號住址自委行託處理機構名稱許可證字號住址(2)B欄廢棄物產生地點廢

5、棄物描述B(1)物理性質1.液體2.黏網狀3.粉體狀4.塊狀5.顏色：(2)化學成分溶出量(mg/l)或含量()1.Org.Hg2.Hg3.Pb4.Cd5.Cr6.Cr67.Cu8.Zn9.As10.Cn11.農藥：(1)有機磷劑(2)氯基甲酸鹽(3)有機氯劑12.2,3,7,8四氯戴奧辛13.石綿14.Org.Cl15.pH16.感染性17.多氯聯苯(PCBs)(3)數量(公噸) (立方公尺)容器容積容器形狀容器數目保證事業機構茲保證A及B欄所填資料正確無誤，並在適於運送狀態填表人簽章電話( )日期年 月 日 時清除機構保證D茲保證A欄清除之廢棄物在B(1)、B(3)欄所填資料正確收受日期年

6、 月 日 時車號運送日期年 月 日 時車號填表人簽章電話( )處理機構E茲保證處理之廢棄物，其特性、數量與B欄所述相符中間處理方式茲保證經適當處理後之廢棄物殘渣已經最後處理(請詳述最終處置方式)：填表人簽章電話( )日期年 月 日 時備註有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單聯單編號：（六聯單請用力書寫）事業機構A名稱第四聯：由事業機構所在地之主管機關備查住址電話（ ）自委行託清除機構名稱許可證字號住址自委行託處理機構名稱許可證字號住址(2)B欄廢棄物產生地點廢棄物描述B(1)物理性質1.液體2.黏網狀3.粉體狀4.塊狀5.顏色：(2)化學成分溶出量(mg/l)或含量()1.Org.Hg2.Hg3.P

7、b4.Cd5.Cr6.Cr67.Cu8.Zn9.As10.Cn11.農藥：(1)有機磷劑(2)氯基甲酸鹽(3)有機氯劑12.2,3,7,8四氯戴奧辛13.石綿14.Org.Cl15.pH16.感染性17.多氯聯苯(PCBs)(3)數量(公噸) (立方公尺)容器容積容器形狀容器數目保證事業機構茲保證A及B欄所填資料正確無誤，並在適於運送狀態填表人簽章電話( )日期年 月 日 時清除機構保證D茲保證A欄清除之廢棄物在B(1)、B(3)欄所填資料正確收受日期年 月 日 時車號運送日期年 月 日 時車號填表人簽章電話( )處理機構E茲保證處理之廢棄物，其特性、數量與B欄所述相符中間處理方式茲保證經適當

8、處理後之廢棄物殘渣已經最後處理(請詳述最終處置方式)：填表人簽章電話( )日期年 月 日 時備註有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單聯單編號：（六聯單請用力書寫）事業機構A名稱第五聯：由清除機構保存住址電話（ ）自委行託清除機構名稱許可證字號住址自委行託處理機構名稱許可證字號住址(2)B欄廢棄物產生地點廢棄物描述B(1)物理性質1.液體2.黏網狀3.粉體狀4.塊狀5.顏色：(2)化學成分溶出量(mg/l)或含量()1.Org.Hg2.Hg3.Pb4.Cd5.Cr6.Cr67.Cu8.Zn9.As10.Cn11.農藥：(1)有機磷劑(2)氯基甲酸鹽(3)有機氯劑12.2,3,7,8四氯戴奧辛13.石綿

9、14.Org.Cl15.pH16.感染性17.多氯聯苯(PCBs)(3)數量(公噸) (立方公尺)容器容積容器形狀容器數目保證事業機構茲保證A及B欄所填資料正確無誤，並在適於運送狀態填表人簽章電話( )日期年 月 日 時清除機構保證D茲保證A欄清除之廢棄物在B(1)、B(3)欄所填資料正確收受日期年 月 日 時車號運送日期年 月 日 時車號填表人簽章電話( )處理機構E茲保證處理之廢棄物，其特性、數量與B欄所述相符中間處理方式茲保證經適當處理後之廢棄物殘渣已經最後處理(請詳述最終處置方式)：填表人簽章電話( )日期年 月 日 時備註有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單聯單編號：（六聯單請用力書寫）事

10、業機構A名稱第六聯：由事業機構存查住址電話（ ）自委行託清除機構名稱許可證字號住址自委行託處理機構名稱許可證字號住址(2)B欄廢棄物產生地點廢棄物描述B(1)物理性質1.液體2.黏網狀3.粉體狀4.塊狀5.顏色：(2)化學成分溶出量(mg/l)或含量()1.Org.Hg2.Hg3.Pb4.Cd5.Cr6.Cr67.Cu8.Zn9.As10.Cn11.農藥：(1)有機磷劑(2)氯基甲酸鹽(3)有機氯劑12.2,3,7,8四氯戴奧辛13.石綿14.Org.Cl15.pH16.感染性17.多氯聯苯(PCBs)(3)數量(公噸) (立方公尺)容器容積容器形狀容器數目保證事業機構茲保證A及B欄所填資料正

11、確無誤，並在適於運送狀態填表人簽章電話( )日期年 月 日 時清除機構保證D茲保證A欄清除之廢棄物在B(1)、B(3)欄所填資料正確收受日期年 月 日 時車號運送日期年 月 日 時車號填表人簽章電話( )處理機構E茲保證處理之廢棄物，其特性、數量與B欄所述相符中間處理方式茲保證經適當處理後之廢棄物殘渣已經最後處理(請詳述最終處置方式)：填表人簽章電話( )日期年 月 日 時備註有害事業廢棄物廠外紀錄遞送聯單及填表說明一、聯單編號（六聯單）編碼原則：共計十五碼。前8碼為廢棄物產出單位事業之統一編號（或其他登記證號）；9至11碼填具當年年份三碼（如092）；最後4碼填具流水編號（由廢棄物產出單位自

12、行編號，例如第二次廠外遞送則填具0002，流水編號每年一月一日重新編號。二、事業機構欄（A欄）（一）名稱：填具產生廢棄物之事業機構申請設立之名稱（二）地址：填具事業機構產生廢棄物之所在地（三）電話：填具事業機構產生廢棄物所在地之電話號碼（四）清除、處理機構：填具事業機構自行或委託（於適當內打勾）清除、處理廢棄物之機構名稱、地址及許可證號碼。（五）B欄廢棄物產生地點：填具產生廢棄物設施之名稱及其所在處。三、廢棄物描述欄（B欄）（一）物理性質：在適當內打勾，但顏色處填具顏色名稱。（二）化學成分溶出量或含量：在內填具號碼，並於空白處書名溶出量或含量，例如廢棄物為砷及其化合物，且溶出量為10mg/l，則為 9 10，為農藥含有機磷劑且溶出量為5mg/l，則為5。（Org.Hg有機汞化合物，Hg汞及其化合物，Pb鉛及其化合物，Cd鎘及其化合物，Cr6六價鉻化合物，Cu銅及其化合物，Zn鋅及其化合物，As砷及其化合物，Cn氰化合物，Or