1例急性广泛前壁心梗并发室间隔穿孔应用主动脉球囊反搏治疗的护理

1、摘要：目的探讨主动脉球囊反搏治疗性广泛前壁心梗并发室间隔穿孔时的临床护理方法。方法以我院2013年8月12日收治的1例急性广泛前壁心梗合并室间隔穿孔患者为研究对象，对其接受IABP治疗过程中的护理措施进行回顾分析，以探讨具体的护理措施。结果依据患者的术后的护理需要和球囊反搏术特点， 于围术期内对患者分别采取了合理的心理护理、 术后引流护理以及并发症预防护理等等。通过采取较为全面的护理措施，患者顺利康复。结论采用主动脉球囊反搏术治疗急性广泛前壁心梗并发室间隔穿孔时， 围术期内应针对性地对患者的心理、 术后感染等方面采取全面的护理措施，可有效提高患者术后的恢复速度、降低患者的死亡风险。关键词：主动

2、脉球囊反搏术；急性广泛前壁心梗；临床护理主动脉球囊反搏(intra-aorticballoonpumn,IABP)作为一种有效的辅助循环手段，已广泛应用于心力衰竭、进展性心肌梗死等循环衰竭的治疗中1。球囊充气发生在舒张压早期主动脉瓣刚关闭时，使主动脉内舒张压增高，提高冠状动脉的灌注压，改善心肌缺血。球囊排空发生在舒张压末期，主动脉瓣开放前的瞬间，降低左室射血阻抗，减低心脏的氧耗，使左心室的每搏排血量和射血分数增高1。我科2013年8月12日成功为1例急性广泛前壁心梗合并室间隔穿孔患者实施IABP治疗，现将其护理措施报道如下。1临床资料患者，男，67岁，16h前睡眠时突发胸骨后疼痛不适，呈压迫感

3、。范围约手掌大小，无他处放射痛，伴大汗淋漓，休息后症状持续不缓解。于2013年8月11日急诊拟急性广泛前壁心梗”入院。既往有高血压病史。 入院予阿司匹林、 氯口比格雷抗血小板聚集， 低分子肝素抗凝， 辛伐他汀稳定斑块等药物治疗。8月12日超声心动图证实室间隔下部穿孔，患者反复出现血压低，遂行床边IABP治疗改善血流动力学。治疗后病情好转。8月23日行室间隔穿孔介入封堵术，9月3日行CAG+PC术。造影结果提示左主干末端临界病变，前降支近端80%长狭窄，回旋支细小，近端100%!塞，右冠轻度斑块。于前降支远段植入1枚支架。住院期间，IABP应用良好，9月4日病情平稳，BP100/70mmHg、H

4、R75次/min,IABP在使用23d后顺利拔管。2护理2.1球囊反搏术前护理准备向患者及家属做好解释工作，进行良好沟通，以取得配合和支持。使患者处于安静状态，减轻心脏负荷。严密观察生命体征的变化。实施IABP治疗前须先升高血压，控制心率失常。护士按医嘱调整升压药物、抗心律失常药物的浓度及输入速度。检查IABP仪器是否处于正常工作状态，将报警装置置于工作状态，复习仪器各键的功能，操作程序及数值设置方法。检查患者腹股沟部位皮肤情况，及时评估登记；予术区备皮，清洁皮肤，并留置导尿，准备抢救器械及药品。2.2球囊反搏术中护理配合协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入8F动脉鞘管，再将

5、球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主A鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率。打开反搏开关。股动脉穿刺点局部予无菌敷料覆盖，穿刺局部缝线固定。姚惠萍2建议用宽5cm,长2030cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。床旁X线胸片显示球囊导管位置满意。2.3球囊反搏术后护理2.3.1体位的护理应用IABP治疗的患者要绝对卧床，取平卧或半卧位小于45,上气垫床，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、曲雕，踝关节处用约束带固定，避免导管打折3。每2h分别在左、右肩下，舐尾部、肘部和足跟部垫软枕，协助翻身1次，预防压疮发生。2.3.2导管穿

6、刺处的护理IABP导管置入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当，极易引起全身感染。每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料。更换敷料时要防止鞘管移位，影响反搏效果。2.3.3反搏效果的观察反搏有效的征兆包括循环改善，中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，准确观察动脉收缩压，舒张压，平均压，反搏压与波形。观察压力是为了选择合适的充气期限，因为气囊在左心室舒张期充气，在左室收缩前排气，以此来减轻左室负荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前

7、降低，而平均压上升，这说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需要密切观察，以及时发现气囊漏气等情况。2.3.4抗凝治疗的护理患者在置入球囊后抗凝治疗将协同心血管治疗贯穿始终，为防止血栓形成需要肝素化， 加之气囊反复充气和放气动作对血液中的红细胞和血小板有一定的破坏， 所以血小板减少和出血是最常见的并发症，并且该类患者极易出现应激性溃疡、消化道出血，故抗凝治疗的监护将十分重要。反搏期间常规应用加压袋（保持在300mmH州续给予肝素盐水（肝素1562.5u加入生理盐水250mL）以3mL/h自连接球囊的外

8、接导管注入冲洗管道，保持管道通畅。将肝素钠12500u加入48mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为1213u/Kg/h。每4h按医嘱监测全血凝血酶原激活时间（ACT）,使ACT维持在180200或活化部分凝血活酶时间（APTT）4955s4,若实验室指标有异常改变，当及时报告医生予以处理。2.3.5心理护理应用IABP要求绝对卧床，肢体制动，患者住在监护病房，活动受到限制，生活无法自理，又担心预后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心患者，语言友善，态度和蔼，操作动作要轻柔，理解因卧床制动所带来的不适，给患者安慰，和鼓励。2.4拔管的护理2.4.1拔管前的准备由于长时间使用IABP治疗，患

9、者产生依赖性。在生命体征平稳状态下逐渐减少反搏比例，以心率2：1反搏，观察血流动力学稳定后拔管。2.4.2拔管按压止血护理经股动脉拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h,再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1Kg盐袋压迫6h,制动体位24h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背动脉搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。3常见并发症的护理血管并发症行IABP术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为5%20%5。下肢动脉栓塞的预防：如果插管侧肢体出现紫绡或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背动脉的波动微弱或消失，应考虑动脉栓

10、塞的可能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗，定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向； 患者术后密切观察置球囊管两侧的下肢动脉波动， 注意下肢皮肤的色、 温、 觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，帮助患者做肢体功能性被动锻炼，以及指导患者肢体的主动活动，以促进下肢血液循环。穿刺部位出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴。观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。感染包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症。严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作，由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、 尿污染的敷料。 加强导管的无菌

11、管理及创面感染征象的观察， 及时将渗出物作细菌培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗。球囊破裂球囊破裂导致的潜在并发症包括氨气栓塞、血液漏入球囊形成血块使球囊工作陷入困难，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷。因此在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。4结论IABP治疗应用于急性广泛前壁心梗合并室间隔穿孔患者，短时间起到了改善血流动力学的作用，有效恢复梗死区心肌早起灌注，缩小心肌梗死范围。由于患者病情危重，护理要求高、难度大。因此护士必须全面掌握患者病情，严密观察，记录病情的细微变化；掌握主动脉球囊反搏的原理，仪器的观察应用，报警系统的提示及IABP并发症的观察，即可有效地配合治疗和抢救，为患者提供更优质的人性化护理，最终提高护理质量。参考文献：1王京生，刘传绶.急性心肌梗死并室间隔穿孔的外科治疗J.北京医科大学学报,1999,3(16):562-564.2郑素霞，张洪莲.顽固性心绞痛患者行主动脉内球囊反搏术后并发症的护理体会J.临汾医