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文档简介

1、药品经营企业从业人员岗位合格证申请表姓名性别男 女身份证号码学历专业职称执业资格个人联系电话电子邮箱从事药品经营质量管理工作年限健康状况现工作单位岗位电子邮箱邮政编码联系电话申请执业岗位：质量负责人 处方审核 质量管理 质量检验 养护 质量验收 保管 购销员 营业员 （从事质量负责人、处方审核、质量管理、质量检验、购销岗位的人员不得在其他单位兼职）培训情况：时 间单 位内 容任职单位及岗位变更情况（仅限于药品质量管理与检验、购销员填写）时 间单 位岗 位说明：1.本表格由本人填写，并对填写内容的真实性、完整性负责，否则按照行政许可法第78条给予处罚。2.需要提交的其他资料：（1）学历证明、职称

2、证原件及复印件各1份。（2）首次申请需提供医疗单位的健康证明。（3）身份证复印件及大一寸彩色照片2张小一寸彩照1张。（4）法律规定对质量管理与检验、购销员岗位不得兼职的，须出具没有兼职的声明。（5）培训资质单位的培训证（原件及复印件），并完成了指定的培训内容。示范文本：药品经营企业从业人员岗位合格证申请表姓名周*性别男 女身份证号码127456423513265学历中专专业药学职称药士（初级）执业资格无个人联系电话28034659电子邮箱*从事药品经营质量管理工作年限5健康状况良好现工作单位*药店拟任岗位质量负责人、质量管理与检验电子邮箱*邮政编码516012联系电话2104685申请执业岗位：质量负责人 处方审核 质量管理 质量检验 养护 质量验收 保管 购销员 营业员 （从事质量负责人、处方审核、质量管理、质量检验、购销岗位的人员不得在其他单位兼职）培训情况：时 间单 位内 容19984市医药管理局药品流通管理办法200112市药品监督管理局药品管理法及实施条例20045市医药技能鉴定中心药品分类管理办法任职单位及岗位变更情况（仅限于药品质量管理与检验、购销员填写）时 间单 位岗 位19993-20004*企业购销员20004

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