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附件2 :什肃省医疗机构增加床位申请表医院名称通讯地址邮编法人代表联系电话医疗机构执业许可证编他现核定床位拟增加床位前三年床位使用率增力味位W预计使ffl率现床位与卫生技术人员比例现位与拇IA员比例埔阚汨楂毋沐A员比例埔阚汨楂坳蛙A员比例8区内实际末位设置情况主管卫生行政部门意见：负责人签字：年月曰同级人民政府意见：负责人签字：年月曰市（州）卫生行政部门意见：负责人：年月曰省卫生厅意见：负责人：年月曰注：本表一式二份，主管卫生行政部门、批准卫生行政部门、申请医疗机构各一份。医疗机构申请增加编制床位信息登记表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积（平方米）：服务人口（万人）：*现有编制床位数及批复时间：现有实际开放床位数：申请增加床位数：*有无改扩建项目支持二、人员情况年限（近三年）年年年卫生技术人员在编人数：聘用人数：医生在编人数：聘用人数：护士在编人数：聘用人数：三、医疗服务利用情况年限（近三年）年年年年门诊人次：年出院病人数：实际开放床位数：实际开放总床日数：实际占用总床日数：平均开放病床数：病床使用率：病床周转次数：出院病人平均住

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